胰島素類(lèi)似物降糖治療對(duì)2型糖尿病患者依從性影響

周薇霞，俞寧娟

胰島素類(lèi)似物降糖治療對(duì)2型糖尿病患者依從性影響

周薇霞，俞寧娟

目的 觀察胰島素類(lèi)似物降糖治療對(duì)2型糖尿病患者依從性的影響。方法 將800例口服降糖藥血糖控制不理想的2型糖尿病患者分為賴(lài)脯胰島素25治療組（420例）和口服藥組（380例）。口服藥組每天晨起口服格列吡嗪控釋片5mg，1次/d，聯(lián)合鹽酸二甲雙胍500mg、阿卡波糖50mg餐時(shí)口服，3次/d；賴(lài)脯胰島素25組胰島素起始劑量為0.2 IU·kg－1·d－1，每2 d增加2～4 IU。觀察兩組空腹血糖及5個(gè)時(shí)點(diǎn)（包括早、午、晚3餐前、早餐后2 h、睡前）的血糖。結(jié)果 治療后，賴(lài)脯胰島素25組全天各時(shí)點(diǎn)血糖均值低于口服藥組，與口服藥組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；賴(lài)脯胰島素25組低血糖發(fā)生率3.09%（13例），口服藥組2.63%（10例），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.5）；治療后兩組依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組治療后C肽水平及糖化血紅蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論 賴(lài)脯胰島素25降糖方案可使2型糖尿病患者的依從性顯著提高。

糖尿病，2型；賴(lài)脯胰島素25；依從性

中國(guó)糖尿病的流行趨勢(shì)很?chē)?yán)峻，在20歲以上的成人中糖尿病的患病率為9.7%，患病人數(shù)達(dá)0.92億，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%[1]。隨著2型糖尿病病程的延長(zhǎng)，患者治療的依從性下降，血糖控制率降低。因此，對(duì)口服降糖藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者，需要進(jìn)一步探索提高患者依從性的治療方案。基于這一目標(biāo)，本研究探討精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素混合注射液25R（以下簡(jiǎn)稱(chēng)賴(lài)脯胰島素25）在血糖控制、低血糖事件等方面的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 研究樣本來(lái)源于杭州市江干區(qū)人民院門(mén)診就診的2型糖尿病患者，主要納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2型糖尿病診斷符合 1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，且糖尿病病史超過(guò)2年；（2）年齡30～70歲；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～32 kg/m2；（4）3種口服藥治療6個(gè)月以上并未用胰島素治療的2型糖尿病；（5）7.5%≤HbA1c≤16.0%。排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神病、伴有嚴(yán)重感染、急性心腦血管疾病、妊娠期婦女、化放療者及糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 一般資料 共入選病例800例，按治療方法不同分為口服藥組380例和賴(lài)脯胰島素25組420例，其中口服藥組男210例，女170例；平均年齡（58.9±8.9）歲；平均糖尿病病程（11.4±6.1）年；平均BMI（29.2±4.9）kg/m2；平均空腹血糖（10.2±0.9）mmol/L；平均餐后2 h血糖（15.9±4.7）mmol/L；平均糖化血紅蛋白（9.6±1.5）%。賴(lài)脯胰島素25組男240例，女160例；平均年齡（59.9±9.7）歲；平均糖尿病病程（11.7±7.2）年；平均 BMI （27.8±4.5）kg/m2；平均空腹血糖（9.8±0.9）mmol/L；平均餐后2 h血糖（16.8±4.3）mmol/L；平均糖化血紅蛋白（9.3±1.5）%。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），全部完成12周治療。

1.3 方法 口服藥組每天晨起口服格列吡嗪控釋片5 mg，1次/d，聯(lián)合鹽酸二甲雙胍500 mg、阿卡波糖50 mg餐時(shí)口服，3次/d，血糖不能控制達(dá)標(biāo)時(shí)格列吡嗪控釋片增至每天晨起口服10 mg，拜唐平增至 100 mg，3次/d，直至空腹血糖≤7mmol/L，餐后2h血糖≤10mmol/L。賴(lài)脯胰島素25組胰島素起始劑量為0.2 IU·kg－1·d－1，每2天增加2～4IU，血糖控制目標(biāo)為空腹血糖≤7 mmol/L，餐后2 h血糖≤10mmol/L。采用羅氏血糖儀進(jìn)行指尖末梢血糖監(jiān)測(cè)，每天測(cè)定空腹血糖及5個(gè)時(shí)點(diǎn)（包括早、午、晚3餐前、早餐后2h、睡前）的血糖。記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何不良事件，將血糖＜3.9 mmol/L定義為低血糖事件，對(duì)于出現(xiàn)低血糖癥狀的患者盡量在加餐前測(cè)定當(dāng)時(shí)血糖值，并予服用糖水、加餐等緩解情況。

在門(mén)診起始首次注射胰島素前安排糖尿病護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行胰島素注射技術(shù)教育，建立胰島素規(guī)范注射管理路徑：注射前洗手消毒；核對(duì)胰島素類(lèi)型和注射劑量；安裝胰島素筆芯；預(yù)混胰島素，需要充分混勻；安裝胰島素注射筆針頭；檢查注射部位及消毒；垂直進(jìn)針即可；推注完畢后，針頭停留至少10s后再拔出；注射完畢后，立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在加蓋的硬殼容器中。注射要素：選擇腹部注射部位；定期檢查注射部位；定期輪換注射部位。教育結(jié)束發(fā)給問(wèn)題卡對(duì)患者考核，合格后患者在糖尿病護(hù)士指導(dǎo)下現(xiàn)場(chǎng)自行注射2 U胰島素。

對(duì)兩組患者進(jìn)行飲食控制指導(dǎo)：對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一飲食控制在糖尿病治療中的重要地位的指導(dǎo)，要求患者自覺(jué)配合，制定個(gè)體化飲食方案，以鞏固藥物治療的療效。對(duì)兩組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)作為一種輔助治療方法，糖尿病患者運(yùn)動(dòng)遵循以下原則：避免空腹運(yùn)動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，宜在餐后1～1.5h適量運(yùn)動(dòng)30min；運(yùn)動(dòng)后心率不超過(guò)（175－年齡）/min。

1.4 依從性調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的門(mén)診胰島素起始治療和口服藥治療依從性調(diào)查表。以交談、閉卷回答或兩者相結(jié)合的方式，了解患者對(duì)治療方案的認(rèn)識(shí)、配合、信任和主動(dòng)程度；了解患者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可、自我管理程度、遵醫(yī)囑行為、參與健康講壇5項(xiàng)指標(biāo)。依據(jù)答卷的成績(jī)，歸納出好、一般、差3類(lèi)，分別計(jì)5分、3分、1分，再計(jì)算出每位患者的依從性得分，得分在21～25分為依從性好，11～20分為依從性一般，5～10分為依從性差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全天血糖譜變化 兩組治療前后血糖值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥2.01，均＜0.05）；治療后，賴(lài)脯胰島素25組全天各時(shí)點(diǎn)血糖均值低于口服藥組，與口服藥組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥2.13，均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 全天血糖譜變化比較 mmol/L

2.2 兩組低血糖事件比較 賴(lài)脯胰島素25組低血糖發(fā)生率3.09%（13例），口服藥組2.63%（10例），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.15，＞0.5）。

2.3 兩組依從性比較 治療前，兩組依從性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.77，＞0.5）；治療后兩組依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.14，＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后依從性比較 例（%）

2.4 C肽水平及糖化血紅蛋白比較 兩組治療后糖化血紅蛋白均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥1.98，均＜0.05），賴(lài)脯胰島素25組糖化血紅蛋白低于口服藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.04，＜0.05），賴(lài)脯胰島素25組治療后空腹和餐后C肽水平明顯改善，口服藥組變化不明顯，兩組治療后空腹和餐后C肽水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后依從性分析 例（%）

3 討論

賴(lài)脯胰島素25是一種雙相釋放的預(yù)混人胰島素類(lèi)似物，既能有效控制空腹血糖和餐后高血糖，又能明顯降低午餐前和夜間低血糖事件的發(fā)生率。糖尿病控制與并發(fā)癥的臨床試驗(yàn)、英國(guó)前瞻性糖尿病研究等多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究已使人們充分認(rèn)識(shí)到強(qiáng)化血糖控制在糖尿病治療領(lǐng)域的重要意義[2-3]。本研究顯示，賴(lài)脯胰島素25治療后空腹和餐后C肽水平明顯改善，可能的原因是餐后血糖占全天血糖的70%，當(dāng)餐后血糖控制后，“葡萄糖毒性”的消除可以使胰島B細(xì)胞功能得到恢復(fù)；也可能通過(guò)改善內(nèi)皮素功能及特異性控制餐后血糖波動(dòng)來(lái)改善總體血糖，從而使胰島B細(xì)胞功能得到恢復(fù)[4]。另有學(xué)者認(rèn)為胰島B細(xì)胞內(nèi)存在胰淀粉樣多肽物質(zhì)沉積，導(dǎo)致長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，從而對(duì)胰島B細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致胰島功能暫時(shí)性衰竭，應(yīng)用胰島素或胰島素類(lèi)似物延緩胰島B細(xì)胞功能衰竭，恢復(fù)殘存B細(xì)胞功能[5]。本研究顯示，胰島素起始治療日劑量采用0.2 IU/kg的是相對(duì)安全的，然后根據(jù)空腹血糖和餐后2 h血糖值逐漸增加劑量也是安全可行的，且省去了因需住院治療而放棄胰島素治療，耽誤疾病治療的可能，也是方便而高效的。本研究結(jié)果顯示：賴(lài)脯胰島素25組較口服藥組控制血糖效果好，患者的依從性也理想。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的費(fèi)用中81%的費(fèi)用用于治療2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥[6]。由于糖尿病是終身性疾病，給患者身心和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。隨著糖尿病長(zhǎng)期強(qiáng)化治療研究的不斷深入，患者的依從性與血糖控制水平相關(guān)，服藥依從性對(duì)藥物療效的影響已為多項(xiàng)試驗(yàn)所證實(shí)，服藥次數(shù)越多，患者的服藥依從性越差，當(dāng)每天需服藥3次時(shí)，有接近一半的患者不能正確遵囑服藥[7]。漏服次數(shù)越多，血糖控制越差，每周漏服＞1次患者的血糖比無(wú)漏服患者糖化血紅蛋白高達(dá)1.4%[8]。與口服藥組相比，賴(lài)脯胰島素25治療方案的起始和調(diào)整均簡(jiǎn)單方便，一種胰島素、一種注射裝置可以解決絕大多數(shù)患者的血糖控制問(wèn)題，可以作為簡(jiǎn)單的胰島素起始治療方案，有效降低糖化血紅蛋白，以實(shí)現(xiàn)血糖的全面達(dá)標(biāo)，低血糖發(fā)生率更低，保護(hù) 細(xì)胞，補(bǔ)充體內(nèi)胰島素需求，注射時(shí)間靈活、方便，患者的依從性更高。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.059

R587.1

A

1671-0800(2016)06-0806-03

2015-12-05

（本文編輯：陳志翔）

310016杭州，杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院

周薇霞，Email：136468271 05@163.com