肌肉骨骼超聲在血清陰性類風濕關節炎應用中的診斷價值

魏 巍，曹 博，朱盈俊

肌肉骨骼超聲在血清陰性類風濕關節炎應用中的診斷價值

魏 巍，曹 博，朱盈俊

目的 比較血清陰性類風濕性關節炎（RA）與骨關節炎（OA）患者雙手肌肉骨骼超聲檢查有關征象的差異，明確肌肉骨骼超聲檢查對于血清陰性RA與OA診斷鑒別診斷有價值的影像學征象。方法 選取43例臨床明確診斷的血清類風濕因子陰性RA患者，另選取年齡性別匹配的OA患者40例作為對照組，行雙手掌指關節、近端指間關節及腕關節肌肉骨骼超聲檢測。觀察征象包括滑膜厚度、血流分級，評估各征象對于RA與OA的診斷鑒別診斷價值。結果 觀察組患者滑膜厚度以及血流分級均顯著高于對照組（均＜0.05）；分析觀察組患者DAS28評分與滑膜厚度以及血流分級的關系，結果發現隨著DAS28評分的增長，患者滑膜厚度隨著增厚，且血流信號分級也隨DAS28評分的加快增高（＜0.05）。結論 肌肉骨骼超聲對于血清陰性類風濕性關節炎有較高的診斷價值，其具有檢查敏感、方便，且價格較增強MRI更加低廉，更易于被患者所接受。

關節炎，類風濕；骨關節炎；肌肉骨骼超聲

類風濕性關節炎（RA）是一種以滑膜關節慢性炎癥性病變為主要表現的全身性自身免疫性疾病，具有致殘率高的特點[1]。國外研究發現類風濕性關節炎發病年齡集中在45～55歲[2]，而且老年RA患者的類風濕因子(RF)陽性率相對較低。根據目前臨床實際情況，有部分RA患者的血清中檢測不到相應的自身抗體，將血清陰性RA定義為患者的血清類風濕因子(RF IgM)、抗角蛋白抗體 (AKA)及抗環瓜氨酸多肽抗體(ACCP)均為陰性。血清陰性RA占RA 的10%～20%，且以50歲以上老年人多見，常需與骨關節炎鑒別。骨關節炎（OA）是一種關節軟骨變性、進行性破壞，及骨質增生為特征的慢性關節疾病，好發于膝、髖、手（遠端指間關節、第一腕掌關節）等負重或活動較多關節，RF多為陰性。RA與OA均好發于中老年患者，血清陰性RA與手OA有時候很難通過臨床表現鑒別。近年來，隨著高頻超聲技術的不斷發展，肌肉骨骼超聲（MSUS）在RA的早期診斷、病情活動性評估、藥物療效及對RA患者的治療監測中起著越來越重要的作用，其獨特的優勢日益被臨床重視，成為風濕病學主要診斷手段之一。本研究旨在通過對血清陰性RA以及OA患者進行雙手肌肉骨骼超聲檢查及臨床隨訪，探究肌肉骨骼超聲在血清陰性類風濕關節炎診斷中的應用價值，特作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年 2月于浙江省余姚市人民醫院接受治療的43例臨床明確診斷的血清陰性類風濕性關節炎患者作為觀察組，其中男14例，女29例；年齡50～73歲，平均（58.6±10.5）歲；平均病程（4.7±1.2）年。另選取40例OA患者作為對照組，其中男15例，女25例；年齡51～75歲，平均（61.2±10.4）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 納排標準 納入標準：（1）所有患者均符合2009年美國ACR修訂的類風濕性關節炎的分類標準[3]，（2）均為在本院首診的患者，之前未進行過類風濕性關節炎的治療；（3）無精神類疾病，能夠配合治療。排除標準：（1）不符合類風濕性關節炎的診斷標準；（2）排除心、肺功能不全的患者；（3）存在嚴重的腎功能損傷的患者。所有患者均由其自己或家屬簽署知情同意書。

1.3 對照組入選標準 所有對照組人員均符合1995年美國ACR指定手骨關節炎分類標準[4]，以及無類風濕性關節炎和其他結締組織病史。

1.4 檢查方法 使用超聲彩色多普勒超聲儀A5FGH線陣探頭分別對患者雙手掌指關節和近端指間關節及腕關節進行超聲檢查。檢查方法為手掌伸直，平放于檢查臺上，于背側和掌側對相應手指關節橫切和縱切掃查，觀察肌腱滑膜關節面關節腔和骨面于最厚處測量滑膜厚度。同時觀察滑膜血管翳血流信號其血流分級判斷標準：0級：滑膜內未探及血流信號；1級：探及1～2處點狀血流信號；2級：探及3～4處短線狀血流信號，且分布不超過1/2滑膜面；3級：探及網狀、樹枝狀血流信號，且分布超過1/2滑膜面。1～3級診斷滑膜血流增多。

1.5 療效評價 記錄患者DAS28評分，分析滑膜厚度、血流信號以及關節積液與這兩者的相關性。

1.6 統計方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計量數據以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組滑膜厚度比較 觀察組滑膜厚 度（4.15±1.61）mm，對 照 組 為（1.44±0.21）mm；觀察組患者滑膜厚度顯著高于對照組（=10.558，＜0.05）。

2.2 兩組血流信號比較 觀察組血流信號平均分級1.3±0.99；對照組為0，觀察組患者血流分級均顯著高于對照組，差異有統計學意義（=8.301，＜0.05）。

2.3 觀察組DAS28評分與滑膜厚度以及血流分級的關系 分析觀察組患者DAS28評分與滑膜厚度以及血流分級的關系，結果發現隨著DAS28評分的增長，患者滑膜厚度、血流信號分級隨DAS28評分的加快增高（2=16.127、17.545，均＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組患者治療前后肝臟功能指標水平比較 U/L

表2 觀察組患者DAS28評分與血流信號分級的關系 例

3 討論

RA主要以慢性、炎性滑膜炎為主，其特征是是手、足小關節的多關節、對稱性、侵襲性的關節炎[5]。RA患者的關節部位會存在大量的免疫細胞浸潤，包括T淋巴細胞、漿細胞及巨噬細胞等，造成關節滑膜組織出現炎癥反應。長期的炎癥反應會導致患者的滑膜發生增厚，同時免疫細胞所分泌的各類細胞因子也會導致患者滑膜組織細胞產生較多種的金屬蛋白酶，造成關節的破壞[6]。此外，老年人中血清陰性RA具有較高的發病率，常需要與老年性骨關節炎患者鑒別，除臨床癥狀體征以及化驗室檢查以外，影像學也具有重要價值。傳統的RA的診斷手段為X線，但X線無法很好地區分開軟組織的改變，不能為患者的診斷提供較好的依據。而隨著超聲的不斷發展，已經越來越多的醫院采用肌肉骨骼超聲對RA進行診斷，取得了較好的效果。

為探究肌肉骨骼超聲在血清陰性RA患者診斷中的應用分析，特選取本院收治的43例類風濕性關節炎患者以及來本院就診的40例OA患者作為對照組進行研究，結果發現觀察組滑膜厚度以及血流分級情況均顯著高于對照組，與呂斌等[7]的報道大致相符。滑膜病變是類風濕性關節炎的早期病理改變，而目前用于檢查[7]的手段主要有X線平片、超聲、CT以及MRI。X線平片對于骨的觀察具有很強的能力，能夠清晰地觀察到骨的侵蝕以及骨質疏松情況，但其對于軟組織的觀察作用較差[8]。CT掃描雖然在對骨質破壞情況上的評價十分可靠，但其局限性同樣較為明顯，CT在對于軟組織檢查時分辨率較低。此外，不管是CT還是X線平片都是具有輻射性的檢查方法，并不能頻繁地應用于對患者的檢查中，對于患者病情的評估作用并不大。而 MRI雖然對患者的軟組織分辨率較高，同時也能很好地觀察到骨侵蝕以及骨髓水腫的情況，而使用增強劑的MRI已經是對于滑膜炎一個較為標準化的評價方法；但有報道指出[9-11]，未使用增強劑的MRI，其對于滑膜炎的檢出率僅為60%，陽性率并不理想。此外，進行增強型MRI的費用較高，很難在臨床上普及開來，更不可能作為RA的長期診斷措施。而超聲檢查能夠清晰的反映出不同程度的滑膜增厚以及滑膜內的血流信號情況[9]。國外亦有研究表明[12-15]，當以增強型MRI為“金標準”時，超聲對于RA診斷的特異度和靈敏度均較高。此外，與MRI相比，超聲診斷具有費用低、效果好、操作簡便、能夠重復進行的優點，更容易被臨床所接受。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.065

R 445.1

A

1671-0800(2016)06-0817-03

2015-04-12

（本文編輯：姜曉慶）

余姚市人民醫院級課題（201401043）

315400浙江省余姚，余姚市人民醫院

魏巍，Email：jiayi435@ 126.com