綜合護理對腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術患者并發癥的影響

溫龍華江西省景德鎮市第一人民醫院肝膽外科，江西景德鎮　333000

綜合護理對腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術患者并發癥的影響

溫龍華
江西省景德鎮市第一人民醫院肝膽外科，江西景德鎮333000

目的 探討綜合護理對腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術患者并發癥的影響。方法 選取在我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術的92例患者的臨床資料，隨機分為對照組和觀察組，每組各46例；對照組實施常規護理干預，觀察組實施綜合護理，比較兩組患者術后并發癥情況。結果觀察組患者術后并發癥的發生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組患者的護理滿意度高于對照組（P<0.05）。結論 膽囊切除+膽總管切開取石術通過綜合護理干預，有效減少患者術后并發癥，縮短患者康復時間，提高患者術后的生活質量，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；膽囊切除；膽總管取石術；綜合護理

[Abstract]Objective To discuss the effect of comprehensive nursing on complications of laparoscopic cholecystectomy plus choledocholithotomy.Methods Clinical data of 92 patients with laparoscopic cholecystectomy plus choledocholithotomy in our hospital were Collected and randomly divided into control group and observation group,each with 46 cases.Patients in the control group were given routine nursing,while patients in the observation group were given comprehensive nursing.Incidence rates of postoperative complications were compared.Results The incidence rate of complications in the observation group was significantly lower than in the control group(P<0.05).The nursing satisfac tion in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05).Conclusion Comprehensive nursing in patients with laparoscopic cholecystectomy plus choledocholithotomy can effectively reduce incidence of complications,shorten recovery time,and improve life quality of patients,which is worthy to be promoted.

[Key words]Laparoscope;Cholecystectomy;Choledocholithotomy;Comprehensive nursing

膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石是肝膽外科最常見的疾病之一，并呈現逐年上升趨勢。腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術具有創傷小、手術效果好、術后恢復快、住院時間短、并發癥少等優勢，手術治療中保留了器官的功能，提高了患者康復之后的生活質量[1]。腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術配合術前、術后護理，有效地減少患者術后并發癥，促進患者盡快康復。本研究給予46例腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術患者實施綜合護理干預，護理效果顯著，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析在我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術的92例患者的臨床資料，其中男40例，女52例；年齡25～76歲，平均（44.5±5.5）歲；均有右上腹疼痛等癥狀，病史2～10年。經MRI證實，膽總管結石21例，慢性膽囊炎10例，膽囊結石合并膽管結石61例。所有病癥均符合手術指征，且均無手術禁忌證。隨機分為對照組和觀察組，各46例，兩組患者的年齡、性別構成、疾病類型等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1術前護理①心理護理：術前加強患者的宣教，耐心詳細地為患者介紹腹腔鏡技術的優勢及安全性，解除患者對手術的疑慮和問題；術前1 d訪視患者，與患者親切交流與溝通，講解手術流程、麻醉方法、準備工作及注意事項，介紹本科以往該手術的成功病例，消除患者的疑慮，緩解患者術前的緊張、焦慮、恐懼等情緒。②術前準備：患者于術前行CT檢查等各項檢查，充分了解患者的身體情況，評估有無影響手術治療的潛在危險因素[3]；術前做好手術器材的消毒、滅菌工作，做好腹腔鏡手術專用器材的準備工作。③皮膚護理：皮膚準備范圍為患者的右上腹，指導患者術前清潔手術部位皮膚。腹部手術消毒范圍至少要求上至乳頭線，下至大腿上1/3，兩側至腋中線。先將消毒液倒入肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有0.5%碘伏的棉球，由腹部中心區開始涂擦，消毒3遍。④胃腸道準備：引導患者術前1 d食用較易消化的流質食物，術前12 h禁食，4 h禁飲[4]；患者手術日早晨留置胃管減少氣脹，排空胃內容物，并置留尿管。

1.2.2術中護理①巡回護士配合：配合麻醉師行氣管麻醉，術中及時調整手術床，電極板放置于左側中部，腹腔鏡置于患者頭部偏左位置，膽道鏡放置左側中部，正確連接各種管線及沖洗吸引裝置。打開顯示器，調好光源，保證手術視野的清晰度。建立人工氣腹，手術開始后嚴密觀察患者的各項生命體征。②器械護士配合：常規手術器械消毒鋪單，將各種導線固定連接好，四孔法常規切除膽囊，放入紗條保護膽囊周邊組織，防止術中感染。根據患者個體情況置入引流管，最后縫合手術口。術中嚴密配合醫生，及時遞取醫生所需器械，保障手術順利進行。

1.2.3術后護理①一般護理：護理人員在術后送患者至病房，取頭部偏一側平臥位；密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體質，觀察患者切口是否滲血，床邊檢測血氧飽和度；密切觀察患者術后有無腹痛、腹肌緊張等；保持呼吸道暢通，防止嘔吐物誤入呼吸道，并常規吸氧；生命體征恢復平穩后取半臥位，促進傷口愈合。②引流管的觀察及護理：加強術后患者各引流管的護理，確保引流管暢通，避免受壓、堵塞等現象的發生，定時觀察記錄腹腔引流、T管引流等液體的量、顏色、性質等變化，根據要求及時更換引流袋；術后2～3 d可根據引流量情況拔管[5]。③術后并發癥護理：術后密切觀察患者血壓及腹腔引流管的引流量、顏色等，及時發現患者腹腔內出血的發生；觀察患者術后體溫、黃疸、白細胞計數是否增高，腹腔引流管液體是否為膽汁樣液體，若發現膽漏及時告知醫生進行救治；術后給予吸氧，提高血氧濃度[6]，指導患者適量活動，緩解患者癥狀。④健康指導：指導患者在術后6 h進水，1 d后食用容易消化、清淡的流質食物；指導患者術后均衡飲食、少食多餐；避免劇烈運動和體力活動，帶T管出院者注意保護T管[7]；術后半年進行復查，如遇任何不適癥狀及時復查。

1.3觀察指標

采用本院制定的護理工作滿意度評價表，共分為20個項目，總分100分，其中＞80分為非常滿意，60～80分為基本滿意，＜60分為不滿意。護理總滿意度＝（非常滿意例數＋基本滿意例數）/總例數×100%。

1.4統計學分析

采用SPSS19.0軟件，計量資料以（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術結果

92例患者均在腹腔鏡下一次完成膽囊切除膽總管切開取石術，手術成功率為100%。手術時間45～260 min，平均（135±25）min；出血量約為50～80 mL，平均（65±15）mL；經手術證實膽總管結石多發45例，結石直徑≥1.0 cm共32例。

2.2兩組患者術后并發癥情況

觀察組患者術后并發癥的發生率明顯低于對照組（P<0.05），其中觀察組患者術后出血、膽石殘留及切口感染的發生率明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1　兩組患者術后并發癥情況比較[n（%）]

2.3兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2　兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

3　討論

腹腔鏡技術具有創傷小、手術效果好、術后恢復快、住院時間短等優勢，已經廣泛應用于膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石等肝膽外科手術中。目前臨床上主要采用的微創手術包括腹腔鏡膽囊切除聯合圍手術期經內窺鏡括約肌切開取石術、腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開取石術[8]。從理論上來看前者更具有科學性和合理性，但在臨床應用中卻發現患者的術后并發癥較多，發生率約10%，其中術后出血發生率為1%～5%，十二指腸后壁穿孔發生率約0.3%～1.0%，約有1%～4%的患者術后出現急性胰腺炎或化膿性膽管炎，最為嚴重的是約1%患者死亡[9]。除此以外，該手術不適用于直徑＞2 cm的較大結石[10]。而腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開取石術配合相應的綜合護理干預能夠有效減少并發癥，具有顯著的臨床應用效果。

由于腹腔鏡手術麻醉、手術創傷及各類管道的置入，也會造成一定的手術并發癥，因此術前、術中及術后的護理干預十分有必要。腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術配合術前、術中及術后綜合護理干預，有利于提高臨床療效，促進患者術后盡快康復。術前護理要注重心理護理，使患者保持較好的精神和心理狀態，促進手術的順利進行；做好各項術前準備工作，加強與醫生的配合，縮短手術時間。術后要加強預防出血、膽漏、感染等并發癥，加強對留置導管引流液的觀察，及時發現并治療并發癥。術后穿刺孔出血主要是由于穿刺鞘拔出后，壓迫消失造成皮膚傷口粘連不緊，易出現術后出血，護士應檢查臍孔上方三點，及時觀察是否滲血，定時更換傷口敷料并加壓處理[11]。腹腔內出血是較為嚴重的并發癥，護士要在術后24 h內動態觀察患者的生命體征，觀察引流管液體顏色、性質、流量等變化，如果出現腹腔出血及時通知醫生進行救治。膽漏是由于肝外膽管損傷和膽囊殘端閉合不全造成的，或是膽總管縫合不全，護士要密切觀察患者術后是否出現腹痛、腹脹、肌肉緊張、發熱等，觀察引流液是否存在膽汁樣液體，及時告知醫生。如果手術中的氣腹壓過高，則會造成CO2氣體向皮下組織轉移擴散，造成術后皮下氣腫和肩背酸痛并發癥，如果得不到及時處理，嚴重時造成高碳酸血癥[12]，因此護士在術后要給予患者常規吸氧，注意控制氧氣流量，并嚴密觀察患者的呼吸頻率，緩解不良癥狀。

國內多數研究報道表明，在行腹腔鏡下膽囊切除、腹腔鏡膽總管切開取石術前后，實施有效的綜合護理干預，在減少患者術后并發癥上取得顯著效果。張蕓等[13]研究報道中，223例膽囊結石合并膽總管結石患者均行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查取石術，并實施圍手術期的綜合護理干預，均未出現嚴重并發癥。劉巖[14]的研究報道中，52例行腹腔鏡膽囊切除膽總管切開膽道鏡取石術的患者，經圍手術期護理后住院時間為8～13 d，平均10.5 d，均無嚴重并發癥。孫丹紅等[15]的研究表明，32例腹腔鏡下經膽囊管膽總管微切開取石膽管一期縫合的患者經過細致的護理全部康復出院，術前使患者以最佳狀態接受手術，術后加強引流管的觀察和護理是手術成功的關鍵。本研究結果顯示，46例行膽囊切除+膽總管切開取石術患者的術后并發癥發生率為4.3%，患者的護理滿意度高達97.83%，均顯著優于常規護理組（86.96%），與相關研究報道結果具有一致性。

綜上所述，膽囊切除、膽總管切開取石術通過綜合護理干預，可有效減少患者術后并發癥，縮短患者的康復時間，提高患者術后的生活質量，值得臨床推廣應用。

[1]朱建芬，錢金芳.手術室護士實施綜合性護理干預對腹腔鏡膽總管切開探查取石術患者心理狀況及并發癥的影響[J].中國現代醫生，2015，53（6）：131－134．

[2]韓必亮，蔣飛照，歐世洲，等.腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術對血清皮質醇、C-肽、FT-3的影響[J].浙江創傷外科，2014，11（8）：51－53．

[3]石運振.腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石T管引流與傳統開腹手術的回顧性對比研究[D].山東中醫藥大學，2012.

[4]Volpi E，Bernardini L，et al.Retroperitoneal and retrograde total laparoscopic hysterectomy as a standard treatment in a community hospital[J].European Journal of Obstetrics，Gynecology and Reproductive Biology：An International Journal，2014，172（25）：97－101．

[5]曹國蘭.腹腔鏡下膽囊切除術聯合內鏡下膽總管取石術的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，13（12）：2144-2145.

[6]張蕓，徐佳.腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查取石術的圍手術期護理[J].腹腔鏡外科雜志，2014，10（4）：267．

[7]楊德盈.老年腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石術的臨床療效分析[J].中國普通外科雜志，2015，24（8）：1093－1096．

[8]楊明美.腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石術的臨床護理分析[J].健康導報：醫學版，2014，12（11）：42－43．

[9]徐福春.腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術治療膽結石臨床療效對比分析[J].中國現代醫生，2016，54（2）：36-38.

[10]鐘曉鋒.腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療單純結石性膽囊炎的療效對比分析[J].中國現代醫生，2011，49（12）：11．

[11]劉麗，趙燕，劉俊英.腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術32例護理體會[J].腹腔鏡外科雜志，2015，45（8）：638-639.

[12]You Z，Hui YE，Xiong XZ，et al.Clinical comparative analysis of LC+LCBDE and ERCP/EST+LC for cholecystolithiasis with choledocholithiasis patients with obstructive jaundice[J].Chinese Journal of Bases&Clinics in General Surgery，2013，23（20）：156．

[13]陶洪英．綜合護理干預對腹腔鏡膽囊切除術患者腸胃功能恢復及并發癥的影響[J].深圳中西醫結合雜志，2014，（1）：139-140.

[14]劉巖.腹腔鏡膽囊切除膽總管切開膽道鏡取石術的圍術期護理[J].中國農村衛生，2014，45（z2）：582－583．

[15]孫丹紅，李振.腹腔鏡下經膽囊管膽總管微切開取石膽管一期縫合的護理[J].中國實用護理雜志，2015，16 （z2）：258.

Effect of comprehensive nursing on complications of laparoscopic cholecystectomy plus choledocholithotomy

WEN Longhua
Department of Hepatobiliary Surgery,Jingdezhen First People's Hospital in Jiangxi Province,Jingdezhen333000, China

R473.6

B

1673-9701（2016）12-0156-03

2016-02-28）