剖宮產術后再次妊娠子宮破裂10例臨床分析

唐　俐濮陽市油田總醫(yī)院婦產科，河南濮陽　457001

剖宮產術后再次妊娠子宮破裂10例臨床分析

唐俐
濮陽市油田總醫(yī)院婦產科，河南濮陽457001

目的 探討剖宮產術后再次妊娠子宮破裂的高危因素、臨床表現及預防措施。方法 選取 2010年1月～2016年2月在我院收治的10例子宮破裂患者臨床資料進行回顧性分析，對前次剖宮產手術指征、孕產次、原切口與反折位置關系、二次手術間隔時間、臨床癥狀、體征、術中瘢痕厚度及特點等進行比較分析。結果 10例患者中，4例患者為重復性剖宮產，1例患者前次為剖宮取胎術，5例患者為前次剖宮產。其中有1例在我院中孕引產中發(fā)現子宮破裂，其余均為晚孕入院后懷疑子宮破裂行急診剖宮產術，臨床表現不一，4例患者表現為持續(xù)性腹痛，2例患者表現為在家突發(fā)劇烈疼痛后腹痛消失，其中1例入院后發(fā)現胎死宮內，3例急診入院僅恥骨上壓痛，余無明顯陽性體征，術前B超發(fā)現局部肌層缺失。均于術中明確診斷。結論 子宮破裂的臨床表現不一，前次剖宮產切口位置選擇是子宮破裂最常見原因，降低初次剖宮產率，提高手術技術，指導避孕，如何早期識別先兆子宮破裂，預防子宮破裂的發(fā)生，最低限度減少母嬰風險。

子宮破裂；瘢痕子宮；剖宮產切口位置；臨床表現

[Abstract]Objective To discuss the high risk factors,clinical features and prevention measures of uterine rupture in pregnancy after caesarean section.Methods Clinical materials of 10 patients with uterine rupture treated in our hospital from January 2010 to February 2016 were reviewed and indications of previous caesarean section,times of pregnancy and delivery,relation between previous section site and reflexed position,interval time of secondary operation,clinical features,symptoms,and thickness and features of scar during operation were compared and analyzed.Results Among the 10 patients,4 cases were repeated caesarean section,1 case was previous hysterotomy,and 5 cases were previous caesarean section.One case of uterine rupture occurred during induced abortion of midtrimester pregnancy;the other cases were all emergent caesarean section who were suspected uterine rupture in late pregnancy.The clinical features were various:in 4 cases were continuous abdominal pain,in 2 cases were sudden severe pain but then relieved,of which 1 case was found dead fetus in uterus,and in 3 cases were with only pressed pain above pubis when hospitalized by emergency and with no other positive symptoms but were found partial defect of myometrium.All cases were confirmed during operation.Conclusion The clinical features of uterine rupture are various.Selection of previous caesarean section site is the most common reason for uterine rupture.Prevention measures include reducing caesarean section rate,improving operation skills,guidance for contraception,and early identification of uterine rupture signs,to prevent uterine rupture and to reduce risk of mothers and children.

[Key words]Uterine rupture;Scarred uterus;Caesarean section site;Clinical features

子宮破裂是極嚴重的分娩期并發(fā)癥，一旦發(fā)生對母嬰結局的影響是災難性的。過去10年來，初產婦的剖宮產率居高不下，使瘢痕子宮再次妊娠越來越常見。近2年隨著我國二胎政策的開放，再次妊娠婦女將會逐年增多，剖宮產術后再次妊娠的產婦將會逐年上升。瘢痕子宮最常見的并發(fā)癥為子宮破裂，如何降低首次剖宮產，提高手術技能，早期識別及處理子宮破裂，最低限度降低風險，是目前產科界關注的焦點。本文就本院自2010年1月～2016年2月出現10例子宮破裂的臨床資料進行回顧性分析，為提高診治子宮破裂高危患者的能力，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2016年2月在我院收治的子宮破裂10例，年齡25~43歲，孕周18～40周。所有患者均經手術明確診斷。

1.2診斷方法

子宮破裂的診斷依據謝幸等主編（2013年）《婦產科學》（第8版）[1]診斷：子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開。根據破裂程度分為完全破裂和不完全破裂。子宮破裂發(fā)生通常是漸進的，多數由先兆子宮破裂進展為子宮破裂。

1.3觀察指標

年齡、孕周、手術史、孕產次、原切口與反折位置關系、二次手術間隔時間、臨床癥狀、記錄術中瘢痕厚度及特點、體征、腹腔出血情況、新生兒評分、新生兒體重。

2　結果

2.110例子宮破裂患者的臨床資料

見表1。

2.2子宮破裂的高危因素

10例患者中9例均為急診入院后懷疑子宮破裂行急診手術，1例因中孕重復性剖宮產在我院行利凡諾羊膜腔引產中出現子宮破裂；其中有4例重復性剖宮產；1例前次為中孕期剖宮取胎術；其中4例為前次無試產的擇期剖宮產；1例前次為宮口開全后剖宮產。

2.3子宮破裂的臨床表現、體征及早期診斷識別

2例子宮破裂患者為持續(xù)性腹痛同時伴隨孕婦呼吸急迫，面色蒼白，血壓下降，胎心下降或消失；2例患者為突然出現劇烈腹痛后很快緩解，入院后發(fā)現1例胎死宮內，1例胎心慢急診剖宮產；3例子宮破裂患者無典型表現，僅表現為恥骨上壓痛，子宮下段膨隆，輪廓不清，不典型病理性縮腹環(huán)，手術打開后見原子宮切口瘢痕裂開，出血少，羊膜囊完整，突出于腹腔內，胎兒仍存活；另3例為規(guī)律或不規(guī)律腹痛，恥骨上壓痛，胎心監(jiān)護：宮縮不協(xié)調或胎心率下降。內診：胎先露回縮，擴張的宮口較前縮小。

3　討論

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠晚期發(fā)生破裂，是產科極嚴重的并發(fā)癥，瘢痕子宮是其重要的高危因素之一。瘢痕子宮破裂多發(fā)生于妊娠晚期和分娩過程中。瘢痕子宮破裂與上次剖宮產術式、子宮切口位置、切口愈合情況、剖宮產次數有關，與子宮厚薄不成正比例。

表1　10例子宮破裂患者的臨床資料（加上胎兒影響）

3.1子宮破裂的高危因素

手術切口選擇及切口縫合：明確既往剖宮產子宮切口的位置及類型對于剖宮產后陰道分娩子宮破裂風險的評估具有重要意義[2]。由以上病例可看出：本組10例完全子宮破裂的患者中發(fā)現子宮反折上切口子宮6例，宮體部剖宮產2例，宮口開全1例。可見：切口位置選擇與子宮破裂有關系，其中宮體部及子宮反折上切口占70%。子宮下段剖宮產術子宮切口選擇為膀胱反折腹膜下2 cm處。切口位置過高及過低均不利于切口愈合。過去10年一部分以社會因素為指征的剖宮產，有一部分產婦未經過產程，子宮下段形成差，切口位置偏高，縮腹后子宮上緣厚，下緣薄，縫合時不宜對合，再加上產后子宮肌肉明顯的收縮作用，所以切口的愈合受到較大的影響，宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂。切口位置過低，宮頸部肌細胞減少，愈合能力差。縫合子宮切口時，不可過密、過緊或過稀，仔細辨別解剖關系，不要將宮體后壁與下段交接處皺褶誤認為子宮切緣而錯誤縫合關閉宮腔[3]。

多次手術史：10例子宮破裂病歷中有4例重復性剖宮產，與文獻報道高危因素一致。瘢痕子宮是目前誘發(fā)子宮破裂的主要原因，對于有剖宮產史的患者應積極處理，有過2次剖宮產史的孕婦不建議陰道試產[4]。2004年ACOG亦明確建議有過2次剖宮產史的孕婦不建議再次陰道試產[5]。1次剖宮產史者TOLAC子宮破裂發(fā)生率為0．9%，2次剖宮產史者子宮破裂的發(fā)生率上升至1．8%[6]。而且剖宮產次數越多，距離本次妊娠的時間越短，發(fā)生子宮破裂的風險越高[7]。

B超評估瘢痕厚度與子宮破裂關系：10例子宮破裂的患者中有7例術前行B超監(jiān)測子宮前壁下段厚度，其中4例子宮前壁下段厚度>3 mm，實際臨床中用B超在診斷瘢痕愈合方面的準確性及可靠性尚值得探討。近年來關于超聲測量子宮瘢痕厚度是否能預測VBAC子宮破裂的話題成為產科醫(yī)生與超聲科醫(yī)生具有爭議性的焦點。Bujold E[8]等研究發(fā)現在妊娠晚期超聲波檢測子宮下段厚度可預防子宮破裂。2013年更新的歐洲指南也明確指出，通過B超檢查受皮下脂肪、膀胱充盈、子宮瘢痕厚度預測子宮破裂的風險還無法證實其有效性[9]。測量位置等因素影響，臨床實踐中實際測量的幾乎均為子宮下段厚度。術中也證實子宮破裂與子宮瘢痕厚度無正相關。術中子宮肌層厚薄不一，宮體部破裂的厚度達5 mm，最薄達1 mm。有報道經B超+經會陰B超聯合監(jiān)測剖宮產妊娠晚期子宮瘢痕缺陷診斷準確率高[10]，當然與B超醫(yī)生的診療技術有關，希望有更好的診斷方法盡早預測子宮破裂的風險。

術后再次妊娠的時間與子宮破裂：有研究表示瘢痕子宮再次妊娠時間不是越長越好，剖宮產術后2～3年子宮瘢痕肌肉化達最佳狀態(tài)，是子宮切口愈合的最佳時期[11]。該10例患者中未發(fā)現子宮破裂與再次妊娠時間的關系。而2013年一項研究卻表明前次剖宮產時間距離本次分娩時間小于 12個月并不會增加子宮破裂的風險[12]。本研究中有4例距前次剖宮產時間為2～3年，屬于子宮切口愈合的最佳時段，當然還受到其他因素影響，4例中有3例均為重復性剖宮產，1例與引產有關。也與本研究的樣本例數較少有關。

3.2子宮破裂的早期識別

子宮破裂的臨床表現不一，如果孕婦出現腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀，或出現血壓下降、心率增快，應首先警惕子宮破裂的可能。也可表現為瘢痕子宮妊娠孕婦出現胎心率改變或胎心消失改變，對于詢問病史中訴有劇烈腹痛后腹痛消失應引起重視。入院后瘢痕子宮患者發(fā)現腹型異常，子宮下段膨隆，查體恥骨上壓痛、典型或不典型的病理縮腹環(huán)，高度懷疑子宮破裂的可能。

綜上所述，隨著瘢痕子宮再次妊娠率升高，子宮破裂將成為產科最嚴重并發(fā)癥之一。國外一些學者寄希望于VBAC風險篩查公式預測子宮破裂的發(fā)生以指導臨床實踐[13]，國內學者同樣進行了小樣本的探討[14]，但目前所探討的5個模型均無法有效預測子宮破裂的發(fā)生，尚需進一步的證據支持[15]。如何預測子宮破裂仍是產科難點，這就要求我們臨床醫(yī)師一方面通過圍產保健及產程評估，積累臨床經驗，嚴格掌握初次剖宮產手術指征，積極降低首次剖宮產率，提高手術技能；另一方面對瘢痕子宮妊娠的孕婦應加強圍生期檢查及產前指導，提高B超診斷的準確率。在臨床工作中應提高警惕，不斷提高診治子宮破裂患者的能力，及時發(fā)現先兆子宮破裂征象，最大限度地減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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Analysis on uterine rupture in pregnancy after caesarean section in 10 cases

TANG Li
Department of Gynecology and Obstetrics,Puyang Oil Field General Hospital,Puyang457001,China

R719.8

B

1673-9701（2016）12-0043-03

2016-03-11）