超聲聯合神經刺激儀引導窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯的臨床效果

陳漢強　孫立夫　沈娟萍浙江省桐鄉市第二人民醫院麻醉科，浙江桐鄉　314511

陳漢強孫立夫沈娟萍
浙江省桐鄉市第二人民醫院麻醉科，浙江桐鄉314511

目的分析超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯的臨床效果。方法 選擇2013年10月～2015年10月我院收治的需進行膝部以下手術的患者66例，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組；對照組采用阻滯腘窩坐骨神經、股神經的方式，實驗組采用超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經阻滯的方式，比較兩組臨床效果。結果兩組在操作時間方面，實驗組手術時間稍長于對照組手術時間，但差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組起效時間（5.64±1.76）min明顯短于對照組（13.29±2.99）min；比較兩組鎮痛效果滿意情況，實驗組滿意率100.00%，明顯高于對照組的84.85%；實驗組不良反應發生率6.06%，明顯低于對照組的24.24%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 采用超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯具有操作簡單、鎮痛起效快、鎮痛效果好、不良反應少的優勢，對提高患者鎮痛滿意度、促進醫患關系和諧有積極意義，作為一種更好的麻醉選擇方式值得臨床推廣。

超聲聯合神經刺激儀；腘窩坐骨神經；股神經和隱神經阻滯

[Abstract]Objective To analyze the clinical effects of ultrasound combined with nerve simulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve.Methods 66 patients who were admitted to our hospital from October 2013 to October 2015 and were in need of the surgery under the knee were selected.They were assigned to the experiment group and the control group according to the random number table.The control group was given the approach of nerve block of sciatic nerve and femoral nerve,and the experiment group was given the approach of ultrasound combined with nerve stimulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve.The clinical effects were compared between the two groups.Results In terms of operating time,the surgery time in the experiment group was slightly longer than that in the control group,but the differences were not significant(P>0.05).The onset time in the experiment group was(5.64±1.76)min,significantly shorter than that of(13.29±2.99)in the control group.The satisfaction degree of analgesic effect was compared between the two groups.The satisfaction rate in the experiment group was 100.00%,significantly higher than that of 84.85%in the control group.The incidence rate of adverse reactions in the experiment group was 6.06%,significantly lower than that of 24.24%in the control group.The differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion The application of ultrasound combined with nerve simulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve has the advantages of simple operation,fast onset of analgesic effect, better analgesic effect and fewer adverse reactions.It has positive significance of improving patients'analgesia satisfaction degree,and promoting a harmonized doctor-patient relationship,which is worthy of clinical promotion as a better approach of anesthesia.

[Key words]Ultrasound combined with nerve stimulator;Sciatic nerve;Femoral nerve and saphenous nerve

醫療水平的進步，人們的平均壽命在增加，老齡化已經成為社會共同關注的話題。隨之而來的各種疾病問題也引發醫療界關注[1]。特別是關節問題，由于術后會引發患者劇烈的疼痛，導致患者調節反應遲鈍、生理機能降低，嚴重的甚至會引發靜脈血栓等并發癥。為了能夠控制患者在術后產生的疼痛，以往臨床中主要采取的方法是靜脈持續鎮痛和硬膜外持續鎮痛的方式，但是這兩種方式都存在一定的局限性。目前應用較多的是采用腰叢阻滯和股神經阻滯的方式，這種方式已經成為了臨床中主要的術后鎮痛方式，與傳統的鎮痛方式相比具有良好的鎮痛效果，并且不良反應少。特別是聯合超聲、神經刺激儀等技術，但是國內外相關的報道中針對隱神經的阻滯研究并不多見。有相關研究提出在臨床中使用超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經阻滯的基礎阻滯隱神經有著更加明顯的優勢的觀點，鑒于此本文以66例進行膝部以下手術患者為例進行分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年10月～2015年10月我院收治的需要進行膝部以下手術患者66例，納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅲ級[2]；②受試者簽署知情同意書并接受該種治療[3]。排除標準：①存在嚴重的心肺以及精神類疾病、存在實質性臟器功能障礙患者[4]；②存在嚴重高血壓、糖尿病、嚴重肝病患者；③穿刺部位感染、非首次手術患者[5]；④孕婦、哺乳期婦女以及月經期婦女；⑤對麻醉藥物過敏患者[6]。66例患者采用隨機數字表法分為實驗組和對照組，各33例。對照組男19例，女14例，年齡48～75歲，平均（65.1±2.0）歲；實驗組男18例，女15例，年齡49～80歲，平均（66.0±1.9）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組阻滯腘窩坐骨神經、股神經。準備的設備儀器包含二維便攜式超聲儀、超聲探頭、超聲耦合劑、多功能麻醉監護儀、神經刺激儀、穿刺針、連接管等。主要準備藥物：利多卡因、羅哌卡因等。具體操作過程：①囑咐患者術前禁食禁飲，進入到手術室后常規監測患者無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率、呼吸，開放患者外周靜脈通路。靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg[7]。②開始進行腘窩坐骨神經阻滯：將患者側小腿上抬或者膝關節屈膝，進行皮膚常規消毒，找到腘窩褶皺上方約8 cm左右的位置，使用二維便攜式超聲儀，探頭頻率設置為12～14 MHz，圖像上可見低回聲波動的腘動脈、腘靜脈，在其外側1～2 cm的位置可看到坐骨神經為一卵圓形的高回聲結構。同時將神經刺激儀的正極通過電極片與患者的小腿皮膚相連，負極與儀器的刺激針連接。將穿刺針在腘窩外側皮膚向高回聲結構處進針，同時調節神經刺激儀的電流大小，調整為1 mA，頻率為1 Hz。在穿刺針接近高回聲阻滯區域出現了明顯的足跖屈或背曲反應，適當調節刺激電流，此時如果仍然存在肌肉顫抽現象，說明定位成功，注入1%利多卡因3～5 mL，再在神經回聲的上下兩個位置注入剩余劑量，總劑量為5 mL 1%利多卡因和0.4%羅哌卡因20 mL。完成腘窩坐骨神經阻滯后，開始進行股神經阻滯。②股神經阻滯：使用二維便攜式超聲儀，超聲探頭為6～13 MHz，在腹股溝韌帶下方1～2 cm處水平放置探頭，探頭長軸與大腿縱軸保持垂直，等到儀器能夠清晰顯示髂恥弓筋膜處從內向外排列的股靜脈、股動脈和股神經橫斷面超聲圖像，采用平面內技術，從大腿外側皮膚進針，穿刺針沿著超聲束掃描平面向內側與皮膚呈30°～45°進針，經縫匠肌至髂腰肌表面股神經處，當穿刺針接近高回聲阻滯區域出現明顯的股四頭肌顫抖或者膝蓋跳動，減少刺激電流，如果仍然存在肌肉顫抖，則緩慢注入1%利多卡因和0.4%羅哌卡因。

在此基礎上，實驗組進行隱神經阻滯，具體過程為：將超聲垂直于大腿縱軸，輕輕放置于大腿內側，沿著收肌管進行橫切面掃查，以股淺動脈為標志，尋找篩網格略高回聲結構，找到隱神經后平面內進針，直接用穿刺針接近高回聲阻滯區緩慢注入0.4%羅哌卡因6 mL。

1.3評價指標

記錄兩組神經阻滯操作時間、起效時間以及阻滯成功率，阻滯失敗：①完成阻滯后20 min患者股神經、坐骨神經支配皮膚區域針刺痛覺未消失追加舒芬太尼5 μg，若仍無改善則被認為阻滯失敗；②患者因自身原因不耐受再給予舒芬太尼5 μg，如仍然不耐受則認定阻滯失敗。記錄兩組鎮痛效果滿意率，分為非常滿意：未感覺疼痛感；滿意：感覺明顯疼痛感，能夠耐受；不滿意：感覺到明顯疼痛感，需要打止痛劑才能夠緩解，滿意率=（非常滿意＋滿意）/例數×100%。比較兩組不良反應發生情況，包含尿潴留、惡心、嘔吐、低氧。

1.4統計學分析

應用 SPSS19.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，數據對比采取χ2檢驗，P＞0.05為差異無統計學意義，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組阻滯操作時間、起效時間、阻滯成功率比較

兩組在操作時間方面，實驗組要稍微比對照組花費時間久，差異無統計學意義（P＞0.05），比較兩組起效時間，實驗組（5.64±1.76）min明顯短于對照組（13．29±2．99）min，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1　兩組阻滯操作時間、起效時間、阻滯成功率比較

2.2兩組鎮痛效果滿意情況比較

對照組非常滿意10例，滿意18例，不滿意5例，實驗組非常滿意21例，滿意12例，不滿意0例，實驗組滿意率100.00%，明顯高于對照組的84.85%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組鎮痛效果滿意情況比較[n（%）]

2.3兩組不良反應發生情況比較

對照組尿潴留5例，惡心3例，嘔吐、低氧0例，實驗組尿潴留1例，惡心1例，嘔吐、低氧0例，實驗組不良反應發生率6.06%，明顯低于對照組的24.24%，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3　兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3　討論

以往針對膝部以下患者的手術麻醉，都是采用全身麻醉或者椎管內麻醉的方式。隨著醫療水平的提高，臨床中發現采用下肢神經阻滯的方式其效果要明顯優于上述兩種麻醉方式[8]。本次研究選擇66例需要進行膝部以下手術患者，是因為該手術的成功不僅僅依賴于外科手術，還需要進行康復訓練和物理治療。但是由于術后劇烈的疼痛嚴重影響到患者的術后康復，特別是針對老年患者[9]，強烈疼痛可能引發患者血液高凝狀態，心功能、免疫功能下降，導致患者只能臥床休養。與此同時如果采用全身麻醉或者椎管內麻醉的方式還有可能對老年患者的全身循環系統造成一定影響[10]。加強對患者術后鎮痛的處理，不僅能促進患者早日下床功能鍛煉，還能抑制患者的應激反應，預防各種并發癥。臨床中用于緩解全膝關節置換術患者疼痛的方式主要有止痛藥物注射、硬膜外鎮痛、神經阻滯等幾種。

臨床中，膝關節以下均由坐骨神經在腘窩分出脛神經和腓總神經支配所有的運動神經[11]，因此這類手術都是采用坐骨神經阻滯、股神經阻滯的方式。但是在長期的臨床中發現這種阻滯方式需要擺放患者體位給患者造成一定的痛苦。通過利用超聲聯合神經刺激儀，在超聲引導技術下能夠準確地將麻醉藥物分布于神經周圍，有效保證了阻滯效果。股神經是腰叢神經最大的分支，通過超聲引導進行阻滯，在超聲視野中神經、血管圖像清晰，能夠最大限度地減少對血管、神經的損害，有效避免了不良事件的發生[12]。

本次研究同時分析了隱神經阻滯，隱神經是全身最長的皮神經，支配髕骨下方、小腿內側和內踝位置，但是由于部分患者的隱神經會在腹股溝處發生分離，因此在本次研究中采用選擇單獨進行阻滯的方式，從術后的結果來看有著良好的阻滯效果與鎮痛效果。本次研究中使用了超聲聯合神經刺激儀的方式，在超聲引導下術者可以清晰地了解術中情況，神經刺激儀作為一種局部麻醉設備，用于麻醉過程中監測穿刺針是否接觸神經。神經刺激儀通過電磁機器產生脈沖電流傳送至穿刺針，當穿刺針接近神經就會引起神經的去極化，其中的運動神經更加容易去極化從而出現所支配肌肉顫抽，不需要通過穿刺針接觸神經產生易感判斷。另外，本次研究使用的麻醉藥物為利多卡因和羅哌卡因，利多卡因屬于臨床中常用的局部麻藥，作為酰胺類局麻藥，對中樞神經系統有著明顯的興奮與抑制作用。當血藥濃度較低時，會出現鎮痛效果的提高。羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，通過抑制神經細胞鈉離子通道阻斷神經興奮與傳導，對運動神經的組織作用與藥物濃度有直接關系，0.75%就能夠產生較好的運動神經阻滯作用。腎上腺素不會改變羅哌卡因的組織強度與持續時間，對中樞神經系統有抑制和興奮的雙向作用，另外羅哌卡因能夠引起血管收縮，因此有著良好的鎮痛效果。有研究顯示在豬皮下注射0.25%～0.5%羅哌卡因1 mL后皮膚血流減少，但同等劑量和濃度的布比卡因使皮膚血流量增加，說明使用羅哌卡因具有減少手術創面出血的效果。相關研究顯示，中小手術術后切口進行局麻藥浸潤鎮痛，羅哌卡因能夠降低術后靜脈鎮痛和口服鎮痛藥的用量，并且更加方便。

本次研究結果顯示，兩組在操作時間方面，實驗組手術時間稍長于對照組時間，差異無統計學意義（P＞0.05），比較兩組起效時間，實驗組（5.64±1.76）min明顯短于對照組（13.29±2.99）min，差異具有統計學意義（P＜0.05）。比較兩組鎮痛效果滿意情況，對照組非常滿意10例，滿意18例，不滿意5例，實驗組非常滿意 21例，滿意12例，不滿意0例，實驗組滿意率100.00%，明顯高于對照組的84.85%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。比較兩組不良反應發生情況，對照組尿潴留5例，惡心3例，嘔吐、低氧0例，實驗組尿潴留1例，惡心1例，嘔吐、低氧0例，實驗組不良反應發生率6.06%，明顯低于對照組的24.24%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯具有操作簡單、鎮痛起效快、鎮痛效果好、不良反應少的優勢，對提高患者鎮痛滿意度、促進醫患關系和諧有積極意義，作為一種更好的麻醉選擇方式值得臨床推廣。

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Clinical effects of ultrasound combined with nerve simulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve

CHEN HanqiangSUN LifuSHEN Juanping
Department of Anesthesiology,Tongxiang Second People's Hospital in Zhejiang Province,Tongxiang314511,China

R445.1；R614.4

B

1673-9701（2016）12-0116-04

浙江省桐鄉市第三批科技計劃項目（201403152）

2016-01-29）