肩關節手術入路的解剖與臨床研究

史文浩　姚積龍

【摘要】肩關節是人體活動的最大關節，肩關節有著很復雜的結構，人體的肩關節是人體平衡的關鍵器官，對人體有著重要的影響。現在臨床上有三個肩關節顯露的結構，這三個結構包括肩關節的前結構、后結構和外結構。肩關節的位置是很深的，周圍有著大量的肌肉，三角肌和肩袖的包裹使肩關節的手術很難進行，因為肩關節周圍的神經和肌肉的縫隙非常多，很難做到神經與肌肉都兼顧，特別是神經，因此，肩關節手術的入路一般都是從腋神經和胸內外的神經的間隙進行的，但是現代的手術是通過關節鏡入路，這種入路方式在醫院中經常用到，這樣的手術相對安全。

【關鍵詞】肩關節；手術入路；解剖；臨床研究

肩關節手術在實際的操作中是非常艱難地，肩關節對人體的平衡是非常重要的，因此要重視肩關節手術。肩關節的手術關系著很多的神經和肌肉，很多的肩關節手術都是從腋神經與胸內外神經的間隙入路，這種手術是較為傳統的入路方法，現在很多的醫院都是使用關節鏡進行入路，肩關節的手術也不例外，肩關節勁術式的發展使三角肌和肩袖肌的損傷減小，入路的方式也變得多樣化。盡管傳統的入路模式已經跟不上時代的步伐，但是仍然有很多的醫院在使用這種入路技術，因此現代的入路就是傳統入路與肩關節鏡入路這兩種方式，讓手術可以進行的更加順利。

一、肩關節手術的入路結構

（一）肩關節的組成。肩關節是由很多的結構組成的，分為廣義的肩關節和狹義的肩關節。廣義的肩關節包括肩肱關節、第二肩關節、肩鎖關節、鎖骨肩關節、胸廓關節和胸鎖關節。這六個關節相互作用，缺一不可，任何夜歌關節發生病變都會影響整個肩關節的活動。狹義的肩關節就是指盂肱關節，這個關節是肩關節的主要結構。

（二）肩關節的結構特點。肩關節的肱骨的面積比盂關節的面積要大很多，肱骨的韌帶是非常脆弱的、關節也是比較松弛的，因此肱骨關節是肩關節中靈活性最好的部位，而關節盂的形狀是上窄下寬的長圓形，是向下傾斜的，玻璃軟骨的邊緣比較厚，軟骨環被盂唇圍繞，關節盂唇對關節有保護的作用，還可以使關節活動保持穩定，例如關節的旋轉、運動都需要盂關節進行調節，但是這種優勢也是一種劣勢，會使關節的損傷率增加，關節炎的發病率也很高。

（三）肩關節的肌肉分布情況。肩關節的肌肉部位有很多，肌肉參與著肩關節的活動，肩關節的肌肉主要就是骨骼肌，骨骼肌的種類也是有很多的，主要包括三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肩袖就是腱性組織，主要包括岡上肌、岡下肌小圓肌和肩下肌，它們之間相互協調運轉，對肩關節進行保護。

二、骨與關節

肩胛骨呈三角形，有兩面，前面（肋面）與背面；三個角，外角、下角、上角；三個邊，分別為上邊、內側邊、外側邊。外側角有一卵圓形較淺的關節盂稱肩盂，肩盂周圍有盂唇以增深增大肩盂。肩胛骨上緣有一小而深的半圓形切跡，稱為肩胛切跡，其上有肩胛上橫韌帶。從肩胛頸向前伸出鉤狀的喙突。肩胛骨的前面K肋面L光滑，稱肩胛下窩，為肩胛下肌起點。背面以肩胛岡分為岡上窩和岡下窩，分別容納岡上肌和岡下肌。肩胛岡向外上伸展形成肩峰，構成肩關節最上緣且與鎖骨相關節形成肩鎖關節。肩峰與喙突以喙肩韌帶相連，肩胛骨與鎖骨及肱骨相關節，主要以肌肉懸吊與軀干相連接。鎖骨為長骨，內側與胸骨相關節，胸鎖關節中鎖骨向上后方突出。外側與肩峰相關節。鎖骨使上肢遠離并間接附著于軀干上，增加上肢活動范圍。胸鎖關節有前后活動度，上下活動度，旋轉活動度，關節中有纖維軟骨盤，其上下活動主要發生于纖維軟骨盤與鎖骨之間；前后向及旋轉活動發生于纖維軟骨盤與胸骨之間HNI。胸鎖關節周圍由前后胸鎖韌帶加強，兩鎖骨間有鎖骨間韌帶加強，肋鎖間有肋鎖前、后韌帶分別可防止鎖骨向外側及內側移位。

三、肩關節的手術入路

（一）肩前方入路。胸肩峰動脈的三角肌支。注意盡可能勿損傷頭靜脈，尤其在老年人頭靜脈壁很薄容易破損，將頭靜脈連同部分相鄰胸大肌纖維或三角肌纖維一同向外或內側拉開，拉開時可見頭靜脈的屬支，可結扎；胸肩峰動脈的三角肌支可結扎。若皮膚采用“1”字形切口可將三角肌在鎖骨上起點行骨膜下剝離，將三角肌纖維向外拉開以增加顯露。將三角肌向外拉開，胸大肌向內牽開，可顯露下方結構。

（二）肩外側入路。用于大結節骨折切開復位內固定、肩峰成形、肩袖修補手術等麻醉可用全麻或局部麻醉，體位可選用半坐位，應使患肩充分游離可于術中做各方向活動，鋪單及護皮膜后應可充分顯露鎖骨外側。切口于肩峰外前后向沿皮紋線切開皮膚，分離皮下組織及三角肌表面筋膜。于肩峰前角處即三角肌前中交點處縱劈三角肌，此處是三角肌的一個自然分界線，出血較少。縱劈向上可達三角肌在肩峰上起點，若需要可向前或向后骨膜下剝離三角肌起點。

（三）肩關節后方入路。用于肩胛頸、肩盂骨折的切開復位內固定，習慣性肩關節后脫位的切開手術等。麻醉可用全麻或局部麻醉，體位可選用側臥位、俯臥位或半坐位。切口有兩種方法：！從肩峰后角外側向后沿肩峰、肩胛岡向內達肩胛骨內側橫切口；"從肩峰后角向下至腋窩縱切口。I$分離皮下顯露三角肌在肩胛岡上起點，可將三角肌在肩胛岡上起點行骨膜下剝離，將三角肌向外下方拉開；或從肩胛骨后角處即三角肌中后交界處縱劈三角肌，縱劈不要超過小圓肌下緣。

四、結論

肩關節是人身體上重要的器官，是肩部穩定活動的關鍵部位，只有對肩關節充分了解，才能夠更好的保護肩關節。現在肩關節手術有很多，傳統的肩關節手術是通過手術入路的方式來對肩關節炎進行治療，但是現在有了新的方法，那就是通過關節鏡入路的方式來對肩關節手術，現在很多的關節手術都是使用這種方法，這種方法既安全又方便，但是也有很多否認醫院使用傳統的治療方法，加大對肩關節手術入路的解剖和臨床研究，讓肩關節手術更加的安全。

參考文獻

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