實現電子病歷信息共享

◆崔　梅　董　軍　張　葉　夏成鳳　李　軍

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實現電子病歷信息共享

◆崔梅董軍*張葉夏成鳳李軍

目的通過HIMSS評審，加強電子病歷建設，達到電子病歷信息的共享與利用。方法針對電子病歷的信息完整性和無紙化、臨床數據倉庫和結構化病歷進行改進。結果實現了電子病歷信息的共享和利用。包括：(1)同類診療信息縱向查詢；(2)不同時段診療信息橫向查詢；(3)醫護技藥人員信息共享和利用。結論HIMSS評審促進了電子病歷信息的共享和利用。

電子病歷；信息；HIMSS

First-author's addressTaida International Hospital on Cardiovascular Diseases,Tianjin,300457,China

HIMSS 7級的評審標準[1]要求對醫院電子病歷信息共享與利用現狀問題進行改進，以達到提高醫療安全質量的目的。

1　電子病歷概述

電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)最早稱為計算機化病歷(Computer—Based Patient Record，CPR)，是用電子設備保存、管理、傳輸和重現診療過程的醫療記錄，也可稱為電子健康記錄(Electronic Health Record，EHR)、電子病人記錄(Electronic Patient Record，EPR)、電子醫療保健記錄(Electronic Healthcare Record，EHCR)等 。目前，比較廣泛認可的是美國電子病歷機構(Computer—Based Patient Record Institute)的定義。其認為，電子病歷系統[1]是用電子方式來保存個人的健康狀況和保健信息，電子病歷系統是健康醫療信息的主要資源，可滿足臨床、法律和行政需要，是有關健康資料的真實匯編，它包括了臨床事實、觀察、計劃、行動和結果等。

HIMSS關于電子病歷評估的EMRAM (EMR Adoption Model，EMRAM )規則是[2]，將電子病歷的應用水平分為0級-7級共8個等級，囊括了患者診療過程的各個操作節點，既包括醫護工作站中的臨床信息系統，也包括醫技科室檢查、病理、影像等信息系統，同時還包括了臨床決策支持、信息共享和信息利用水平等內容。表1列舉HIMSS不同等級的標準要點以及電子病歷的實現功能。

可見，電子病歷不僅可以保存患者的終身健康狀況和保健信息，實現患者歷次診療和診療全程信息共享及連續性，而且還 應包括患者醫療過程的所有信息，如醫囑、藥物、耗材等的合理化應用監測等。同時，應具備信息完整性、連續性、及時性和可交換性，具有輔助醫護人員進行臨床決策和支持的功能。

表1HIMSS分級與電子病歷實現功能

HIMSS分級標準要點電子病歷實現功能HIMSS7 標準化、無紙化、信息共享所有數據標準化,支持與其他系統實現完全信息共享HIMSS6結構化實現所有文檔結構化,支持臨床決策支持HIMSS5整合臨床過程信息可實現閉環醫囑管理HIMSS4可實現CPOE、支持循證醫學HIMSS3數據集中集中管理所有電子化文檔和用藥記錄,可查閱完整臨床數據HIMSS2段數據連接集成現有各類主要臨床信息,可連接到所有電子化文檔,可查閱主要臨床數據

2　改進重點

2.1完整性與無紙化

電子病歷信息共享首先要基于患者診療信息的完整性。結合目前病歷現狀，主要改進內容包括：(1)將院外就診記錄、門診就診記錄與住院就診記錄進行整合，改變院外記錄由患者自愿提供，門診記錄由患者自行保存的現狀。(2)原始資料采用高清拍攝保存。包括院外的就診記錄或檢查結果，患者簽名的知情同意書，患者在診療期間所應用的成分血、耗材的原始憑證等。(3)各種設備的聯機數據采集，如更新心電圖機等。(4)實現病歷無紙化。取消醫療過程環節中的紙質文件，如申請單、化驗單、住院證等。

2.2臨床數據倉庫

CDR(Clinical Data Repository，簡稱CDR)是患者臨床數據標準化與結構化收集和管理的臨床數據中心[3]。應具有ICD10、醫療術語字典、XML輸出標準、HL7接口標準等功能。能與醫院HIS、LIS、PACS以及病歷系統實現互聯互通，可實現包括影像在內多種信息的存儲與查詢，并提供安全可靠的多用戶操作環境。

電子病歷是基于CDR建立的，CDR以患者為中心，包含了患者所有的臨床數據，可集成臨床信息系統，實現所有臨床診療數據的整合與集中展現，并為決策提供信息支持。CDR將分散在醫院不同信息系統中的臨床數據，以患者為中心整合在一起，醫生可在任何辦公終端調閱患者的就診資料；還可以借助臨床決策支持系統信息，為臨床科研和醫療大數據挖掘提供信息基礎。

2.3結構化電子病歷[4]

結構化電子病歷是將電子病歷中來源于各類醫療服務活動中的記錄信息(數據元)，建立一個標準化的數據表達模式和信息分類框架，從而實現數據元的科學歸檔，使電子病歷的信息利用者能夠快速理解和共享。

結構化電子病歷的數據存儲結構：(1)病歷文檔。如住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、門(急)診處方等。(2)文檔段。如主訴，現病史，個人史，體格檢查等。(3)數據組。包括癥狀、用藥、手術、文檔標識等，如癥狀為過敏(不良反應)。(4)數據元。是具體的數據分類及描述，如過敏癥狀、過敏癥狀代碼、過敏原代碼、過敏藥物名稱、過敏病情狀態代碼、過敏嚴重性代碼、過敏開始日期、過敏癥狀停止日期等。

結構化電子病歷可實現：(1)結構化錄入。建立常用醫學短語數萬條，將常用短語又分為單項選擇、多項選擇以及固定選項等多種展現形式。醫生只需要用鼠標點選即可完成病歷錄入工作，大大減少了工作量。(2)結構化數據同步。將書寫病歷過程中的重復內容直接調用。如入院記錄中書寫的主訴、現病史等數據在書寫病程記錄時進行自動調用，無需醫生二次錄入。(3)結構化質量控制提醒。醫生登陸系統時，會提示醫生未按要求完成的病歷內容或工作。同時，醫生在保存病歷時，也會自動檢查病歷中的缺漏項情況，提升病歷的甲級率。

3　實現信息共享與信息利用

3.1同類診療信息縱向查詢

以某一患者用藥為例。既往各診療過程中的用藥由不同醫生開具，如門診醫生開具門診處方；住院醫師開具住院處方；手術中，由麻醉醫師開具麻醉用藥處方；出院后，由隨診醫生開具隨診處方等。由于每個醫生都是獨立開具處方藥，因此用藥的連續性、藥物作用及毒副作用等存在風險。

依據HIMSS 7標準要求，可實現用藥整合。即將院前用藥、門診用藥、住院用藥、術中用藥、出院帶藥、隨訪用藥等，作為藥囑數據全部整合在一起，信息系統自動控制。使得貫穿整個醫療過程藥物的服用時間、劑量、用法、配伍一目了然。同時，在用藥過程中信息系統可以自動識別藥物的使用時間是否超期，如抗菌藥管理中，預防用藥48小時，一旦超時，系統會提示是否改用治療用抗菌藥；如果無需此操作，抗菌藥醫囑就會自動終止，確?？咕幬锏奈闯L濫用。同時，還可實現患者用藥信息的連續性功能，患者住院前的用藥如果住院后繼續使用，就可以直接導入長期藥囑；同理，出院藥囑可直接導入門診用藥處方。

3.2不同時段診療信息橫向查詢

以某一患者電子病歷為例，可以采用ID號、姓名+年齡查詢進行查詢。病歷以時間為軸，將歷次就診信息展示在同一個界面。按就診查詢分為門診、住院、體檢；按時間查詢可分為年、月、日；按內容查詢可分為病史、病程、用藥、手術、檢查、檢驗、護理、生命征、診斷等。每一個診療內容可通過趨勢圖的形式展現。如可以查閱一段時間內，某患者的就診次數，也可以方便比對每次就診的診斷情況，比對每次測量的體溫、脈搏、血壓等變化情況，各種藥物已連續使用的天數，每個檢查結果的起落變化等。

3.3醫護技藥人員信息共享

目前，大部分醫院的信息系統(HIS)由醫生信息系統、護理信息系統(NIS)、病歷書寫系統等組成?？梢姡灰獙︶t護技藥人員根據不同職責進行授權，醫護信息就可以共享了。在HIMSS 7標準中信息共享的特點是：(1)基于CDR；(2)在同一個操作界面，而不是退出NIS再進入HIS查詢；(3)同一信息可以直接被利用。如開具檢查申請單，病歷系統在“生成檢查檢驗申請單時自動獲取醫師在病歷書寫中填寫患者基本信息和臨床診療信息，護士在護理記錄中記錄患者的生命體征，并對申請單內容的完整性、合理性進行審核。”[2]如冠脈CT檢查，如果患者腎功能異常，自動生成的申請單會提示腎功能異常值，以供放射科醫師評估檢查的安全性。又如，醫生、藥師、技師均可以在病歷系統上直接查閱護士對患者的各項評估，如跌倒評估、營養評估、疼痛評估以及藥物過敏史等。

4　案例應用

2010年，原衛生部發布的《電子病歷基本規范(試行)》指出，電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保證醫療安全、提高醫療效率而進行信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。因此，電子病歷在患者安全和醫療質量的信息利用方面具有巨大的作用。

4.1藥物過敏警示與控制

藥物的過敏警示是病歷記錄的重點。如有位患者曾在門診檢查冠脈CT，出現輕微過敏反應，幾年后，患者再次就診，需要進行冠脈造影檢查，患者已經遺忘了他的過敏史，醫生也未查找到他的歷次就診記錄。這種重要信息的遺漏，使得患者出現了嚴重的過敏反應，甚至危及了生命。

改進后的電子病歷系統將過敏史作為患者的基本信息設置為必填數據。只要患者有過敏史，在既往及以后的患者查詢界面，都必須明顯標識。當醫生在開具藥囑時會自動比對，如造影劑過敏，則無法開具造影劑醫囑。

4.2電子病歷的應急預案

HIMSS 標準要求必須有電子病歷應急預案。即當發生信息系統宕機時，系統要能夠保持患者診療不受影響，保證診療的延續性。依據這一要求，泰達國際心血管病醫院開發了每日自動保存和備份功能，對目前的長期醫囑、近一周的化驗檢查結果和患者基本病情和治療記錄在本地硬盤進行備份。只要發生系統宕機，可以隨時調閱患者的診治信息，確保患者診治的延續性。

[1]李國壘,陳先來,夏冬.面向臨床決策的電子病歷系統概述[J].中國數字醫學，2014，9(12)：31-36.

[2]劉海一，劉帆，陰憶青.中美電子病歷評價方法的比較研究[J].中國數字醫學，2012,7(5):22-27.

[3]吳正一，崔迎慧，陸耀，等.以數據倉庫為核心的醫院大數據平臺構建[J].中國醫院管理，2015,34(11):13-15.

[4]陳衡，黃刊迪.結構化電子病歷概述[J].中國數字醫學，2011,6(5):36-38.

通信作者：

董軍：泰達國際心血管病醫院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com

責任編輯：姚濤

Sharing and Use of Electronic Medical Records Information/

CUI Mei,DONG Jun,ZHANG Ye,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):04-06

ObjectiveTo strengthen the construction of electronic medical records through HIMSS accreditation to achieve the sharing and use of electronic medical records information.MethodImprovement was made for the integrity of information and paperless in electronic medical records,clinical data warehousing and structured medical records.ResultTo achieve sharing and use of electronic medical records information includes， (1) longitudinal inquiry of similar medical information; (2) lateral inquiry of medical information at different time; (3) sharing and use of personnel information of doctors,nurses,technicians and pharmacists.ConclusionHIMSS accreditation can promote information sharing and use of electronic medical records information.

Electronic Medical Records; Information; HIMSS

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.02

崔梅董軍*張葉夏成鳳李軍

董軍

泰達國際心血管病醫院天津300457

2016-02-26