醫療管理集團質量管理體系現狀調查與分析

◆牛雅萌　田　劍　白繼庚　趙東藹　沈　穎　王　輝　何玲穎　倪　鑫*

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醫療管理集團質量管理體系現狀調查與分析

◆牛雅萌1田劍1白繼庚2趙東藹2沈穎1王輝1何玲穎1倪鑫1*

目的對北京兒童醫院集團質量管理體系建設現狀進行調查，為后續工作奠定基礎。方法調查問卷、訪談。結果醫療質量管理工作在北京兒童醫院集團內各家醫院均已開展，各醫院質控組織構架較完整，但質控開展情況差異大，各級員工重視程度不一，質量管理流程不完善。結論目前，國際上通用醫院醫療質量控制指標并不適用于兒童醫院，建立適合我國國情的兒童醫院質量評價指標體系勢在必行。

兒童醫院；質量管理體系；質量控制

First-author's addressBeijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing，100045，China

北京兒童醫院集團(以下簡稱集團)是由北京兒童醫院發起成立的醫療管理集團。截止2014年6月，集團共由13家兒童醫院組成，分別是北京兒童醫院、安徽省兒童醫院、河北省兒童醫院、南京市兒童醫院、青海省婦女兒童醫院、聊城市兒童醫院、武漢市婦女兒童醫療保健中心、西安市兒童醫院、鄭州市兒童醫院、山西省兒童醫院、貴陽市兒童醫院、大連市兒童醫院、湖南省兒童醫院等。本研究擬通過對集團內各成員單位質控情況的調查，了解兒童醫院醫療質量管理現狀，為在集團內推動質控工作奠定基礎，同時為建立適合兒童醫院特色的質量控制指標提供依據。

1　調查對象和方法

1.1調查對象

13家醫院質控部門負責人。

1.2方法

通過問卷調查與訪談完成。調查問卷共52個問題，分為醫院質量管理及醫院質量控制指標兩大部分，涉及醫院質量與安全管理委員會、質量監管部門、醫院各級質控組織及工作開展情況和9項醫院質量控制指標等。

1.3質量控制

調查問卷和訪談提綱內容由管理專家及流行病學專家共同探討確定。為了保證問卷調查結果的可比性，在調查前培訓兩名調研員，對問卷內問題的內涵與外延進行統一培訓。問卷調查由兩名調研員通過現場或遠程方式完成。醫院質量控制指標部分，由各醫院根據2013年統計數據上報。采取雙錄入法錄入數據。

表1集團醫院院級考核統計

考核情況類別百分比(%)考核情況類別百分比(%)考核與績效掛鉤形式平衡計分卡22.0考核與績效掛鉤內容獎金85.0扣分28.0其它15.0扣款50.0考核頻次每周1次7.0考核結果向臨床反饋形式書面28.0每月1次72.0口頭12.0每季度1次7.0內網36.0其它14.0質控月報24.0

表2集團內醫院不同級別人員對質控工作重視程度的比較(%)

重視程度院領導職能中層臨床中層職能干事臨床一般人員重視61.57.715.40.00.0比較重視38.561.546.125.033.3一般0.07.730.850.041.7其它0.023.17.725.025.0

1.4統計學方法

在EpiData 3.0軟件下建立數據庫，原始數據核查無誤后，錄入數據庫。利用SPSS 17.0進行統計分析，主要采用統計學描述。

2　結果

2.1醫院質量管理情況

2.1.1總體情況13家醫院均成立了質量與安全管理委員會，主任委員均是院長。其中，11家有關決策需要委員會決議通過，活動頻率為每月1次和每季度1次的各4家，占61.5%。11家設立了獨立的質量監管部門，人數構成以3人居多，聊城市兒童醫院多達13人。僅3家醫院的質量監管部門在日常工作中占主導地位，并在行政級別上高于其它管理部門，占23.1%。院質量管理會議形式主要有年度質量大會、質量分析會、質量通報會和專題會等。醫院質量與安全管理委員會成員參與占69.2%，不參與占31.8%；會議發言形式以PPT為主(占60.0%)，其次是書面和口頭(各占20%)。

2.1.2院級考核情況除3家未設立院級考核組外，其余醫院均設立了院級考核組。考核組有醫務考核組、護理考核組和院感考核組。考核結果與績效掛鉤占76.9%。見表1。

2.1.3科室質控情況有12家醫院開展科室質控工作，臨床科室為一級獨立質控組織占100%，科主任是第一負責人占91.7%。主要參與者是骨干醫生和骨干護士；活動頻次基本為每月1次，占90.0%；質控結果58.3%與科室績效掛鉤；質控內容主要有醫療、護理、院感等。

2.1.4質控工作調查結果有11家醫院設立質控小組，活動頻次以每月1次居多(占63.6%)。質控活動記錄僅聊城市兒童醫院、貴陽市兒童醫院和山西省兒童醫院完整；按照PDCA循環開展活動占36.4%；開展課題撰寫占27.3%。其中，山西省兒童醫院獲得多項榮譽。質控內容形式主要有基礎、環節和終末，占比基本一致。在質控工作態度方面，18.2%可以體現“人人有事做，事事有人管”，63.6%比較認真。患者參與質控工作的有5家，占38.5%，但參與程度較高的僅聊城市兒童醫院。部分醫院已有質控工作成果，出版過質控管理書籍的共2家(占15.4%)，有質量報告的有6家(占46.2%)，報告頻次均為每月1次，有質控管理內部參考資料的有6家(占46.2%)。對于質控工作有改進計劃的有8家，占61.5%；改進計劃周期以不定期居多，其次是每年1次(占30.8%)。

2.1.5醫院對質控工作重視情況從表2可以看出，集團內醫院不同級別人員對質控工作均有一定重視，但程度不同。院領導“重視”有8家；職能中層和臨床中層重視程度基本為“比較重視”；職能干事和臨床一般人員重視程度偏低，“一般”占比最高。

2.2醫院質量控制指標情況

本次醫院質量控制指標選取借鑒美國績效科學研究中心CPS編制的國際醫療質量指標體系(IQIP)。指標主要分為9類：PICU與使用醫療器械相關的醫院感染發生率、I類切口手術術前預防性使用抗菌藥物時間、住院患者死亡率、新生兒住院死亡率、圍手術期死亡率、相同或相關疾病非計劃再入院率、患者跌倒發生率、病人抗菌藥物使用率、急診靜脈用藥率。這9類指標又細分為29個指標，見表3。

從表3可以看出，各醫院使用該質控指標情況及質量控制情況差距較大。多數醫院的腹股溝相關手術住院死亡率、咽喉部相關手術住院死亡率、因健康狀況造成的跌倒發生率、因治療/藥物/麻醉反應造成的跌倒發生率、因環境因素造成的跌倒發生率和因其它原因造成的跌倒發生率指標結果為“0”。新生兒住院死亡率、圍手術期死亡率、支氣管肺炎出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率、小兒腹瀉病出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率、先天性心臟病出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率、腹股溝相關手術出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率、咽喉部相關手術出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率和先天性心臟病相關手術出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率等多數醫院未采集。醫院主要采納的質控指標為院感、抗生素使用等。

表3集團內醫院質量控制指標監測情況

指標ABCDEFGHIJKLM1.1PICU中與使用中心靜脈置管相關的血液感染率00.60%--00-0017.40%000.97%1.2PICU中與使用呼吸機相關的呼吸系統感染率6.70%6%12.56‰-2.74‰7.63%8.91%7.80%7.05%4.30%08.39%2.73%1.3PICU中與使用導尿管或導尿系統相關的泌尿系統感染率3.60%01.58‰-1.29‰05.65%1.20%001.2‰002.1術前30分鐘內預防性使用抗菌藥物的比例12.27%089.30%008%5.06%100%5.49%35.40%57.10%95.00%-2.2術前120分鐘內預防性使用抗菌藥物的比例87.73%99.70%6.29%96.09%99.13%52%0095.27%68.07%-5.00%-2.3術前24小時內預防性使用抗菌藥物的比例00.30%12.47%3.91%0.90%40%004.73%83.17%-0-3.1支氣管肺炎住院死亡率0.06‰0.20%0.03%0.29%00.14%0.77%0.13%0.02%8.42%00.14%03.2小兒腹瀉病住院死亡率00.10%00.07%00.17%0.91%0000.10%0.09%03.3先天性心臟病住院死亡率0.01%0.70%0.37%0.57%0.34%3.56%019.23%2.10%3.79%-1.98%03.4腹股溝相關手術住院死亡率00.50%0000000000.11%03.5咽喉部相關手術住院死亡率00000000000003.6先天性心臟病相關手術住院死亡率0-0.53%1.64%0.50%2.54%001.80%1.82%01.18%04新生兒住院死亡率32.90%--0.15%-0.48%-----3.88%-5圍手術期死亡率0-0.04%0.06%00.09%-----0.01%-6.1支氣管肺炎出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率0.33%--8.42%1.74%0.04%----0.09%--6.2小兒腹瀉病出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率0--2.49%0.84%0----0.005%--6.3先天性心臟病出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率00-8.59%2.56%0----0.005%--6.4腹股溝相關手術出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率0--2.97%00----0.005%--6.5咽喉部相關手術出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率0.77%--3.29%00----0--6.6先天性心臟病相關手術出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院率00-12.38%00----0--7.1因健康狀況造成的跌倒發生率0000.002‰0000-000-7.2因治療、藥物、麻醉反應造成的跌倒發生率000.23%00000-000-7.3因環境因素造成的跌倒發生率001.63%0.016‰0000-000-7.4因其它原因造成的跌倒發生率001.40%0.045‰00005.70%000-8.1急診病人抗菌藥物使用率38%49.85%33.78%56.74%44.38%43.80%13.31%45.18%33.96%-31.40%45.60%50.00%8.2門診病人抗菌藥物使用率23%8.97%21.89%34.16%31.40%25.30%14.14%28.39%26.07%-24.53%18.30%-8.3出院病人抗菌藥物使用率49%69.77%71.80%64.20%73.28%58.60%56.11%67.31%62.56%-61.89%63.50%60.00%9.1急診病人靜脈用藥率15.81%35.46%31.60%-28.85%24.70%29.68%43%23.64%-60.00%9.02%-9.2門診病人靜脈用藥率9.93%10.74%12.02%-23.31%23.50%26.21%25%22.05%-59.00%6.33%-

注：“0”表示監測結果為0，“-”表示未監測。

3　討論

3.1各醫院質控工作開展情況差異大

13家醫院均成立了質量與安全管理委員會，有11家醫院成立了獨立的質量監管部門，有11家醫院建立了三級質控體系并定期組織活動。由此可見，醫院比較重視醫療質量管理，能夠為患者提供比較可靠的治療和服務。

但多數醫院質量與安全管理委員會和質量監控部門并未發揮實質性作用，且存在考核頻次偏低、考核手段單一、獎懲方式簡單等問題。這些需在建立醫療管理集團內醫院質量管理體系時高度重視。

獨立的質量與安全管理委員會和專門的質量監管部門是醫院質量管理工作開展的第一步[1]。以美國為例，醫院雖在地理位置、宗旨、大小、所有權和組織結構等方面各不相同，但都有一個獨立的質量管理部門[2]。大部分醫院會定期參與第三方獨立評審[3-4]。兒童醫院質量管理體系建設應首先建立標準化的管理體系，統一組織結構，統一考核標準，統一考核方式。

3.2員工重視程度不同

本次研究發現，各醫院不同級別人員對質控工作均有一定重視，醫院骨干也會積極參與質量管理工作，使質控工作得以有效開展。但不同員工重視程度不同，院領導、職能中層和臨床中層重視程度要比職能干事和臨床一般人員高。醫院質量管理和質量控制涉及諸多醫療活動，其執行主體是人，人是管理的核心。應樹立“全員參與”及全過程質量管理理念。美國醫院質量管理體系較成功的原因之一就是樹立了較強的全員質量意識，提高了員工參與質量活動的積極性。

醫院中下層重視度不夠、參與度不高，一方面可以成立科級質控，在科室層面自我控制、相互控制、逐級控制；另一方面可以利用QC小組，全面提高員工參與程度。在全員質控重視程度最高的山西省兒童醫院，就充分利用了QC小組形式，保證了員工參與度，促進了全院質控工作的開展。

3.3建設我國的醫療質量評價指標體系十分迫切

在建設集團內醫院質量管理體系過程中，除健全組織結構外，科學、合理的醫療質量評價指標體系建設也是重要內容。只有使用科學的評價指標體系，才能發現醫療服務過程中存在的問題，進而不斷調整并持續改進。

本次研究中，醫院質量指標選取了美國績效科學研究中心CPS編制的國際醫療質量指標體系(IQIP)。但實際調查發現，各醫院質控指標差距較大。本次研究之所以沒有選取國內常用評價指標，是因為各醫院均為三級甲等兒童醫院，均符合三級甲等兒童醫院標準。目前我國關于醫療質量指標體系的研究與美國等發達國家尚有一定差距，在已有的研究成果中，也多集中在綜合醫院指標上。通過本次研究，認為在建立適合我國國情的兒童醫院醫療質量評價指標體系過程中，應在目前國內現有指標體系基礎上，結合國外研究成果與兒童醫院特色，逐步形成自己的體系。這也是集團內醫院質量管理體系建設的重要步驟。

調查還發現，雖然集團內各醫院均為三級甲等兒童醫院，但在某些指標上差距巨大。根據國外醫院質量評審經驗，各醫院在醫療質量指標體系完善后，應建立每項指標的基準，了解自己與領先者的差距，分析差距的原因，通過學習領先者的方法改進質量、安全、效率、成本，從而拉近與領先者的距離，持續改進醫療質量。這也是集團內醫院質量管理體系建設中應重點指導的方面。

隨著醫改的深入，建立一套科學、完善的醫院質量管理體系，規范不同級別類型醫院的醫療行為，越來越成為醫療管理工作的重點。對于大型兒童專科醫院，簡單套用其它大型綜合醫院的評審、管理體系，顯然已不能滿足實際需求，甚至在某些方面會限制醫院發展。北京兒童醫院集團組織各區域兒童醫療中心搭建國內大型兒童專科醫院聯盟，旨在借助這個平臺為我國大型綜合兒童專科醫院的質量管理體系研究做出有益探索。

[1]王卯池，李金年，李繼良.論質控管理在院前急救中的作用[J].中國衛生質量管理，2007，14(1)：21-23.

[2]DebraSaliba，DavidSolomon，Laurence Rubenstein.Quality Indicatorsfor the Management of MedicalConditions in Nursing HomeResidents Original ResearchArticle,Journal of theAmerican[J].MedicalDirectors Association，2005，6(3)：36-48.

[3]Jamie Ritchey,E.GreerGay,Benjamin A，et al.Assessment of theQuality of Medical CareAmong Patients with EarlyStage Prostate CancerUndergoing ExpectantManagementintheUnited States OriginalResearch Article[J].The Journal of Urology，2012，188(3)： 769-774.

[4]Willem.H.van，Hartena,C.TonF，Casparieb，et al.Theevaluation of the introduction of aqualitymanagement system A process-oriented case studyin a large rehabilitationhospital[J].Health Policy，2002：17-37.

通信作者：倪鑫：首都醫科大學附屬北京兒童醫院院長

E-mail：nym-0716@163.com

責任編輯：吳小紅

Investigation and Analysis of Hospital Quality Management System in Group/

NIU Yameng,TIAN Jian,BAI Jigeng,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):27-30

ObjectiveTo investigate the hospital quality management system in Beijing Children's Hospital Group,and provide evidence for further.MethodQuestionnaire survey and interviews.ResultMedical quality management had been carried out in hospitals in the Beijing Children's Hospital Group,and the organizational structure of quality control of hospitals were complete.However,the in-depth quality control work had difference,staff of different level had varying levels of emphasis,and quality management process was less developed.ConclusionThe current internationally accepted medical quality control indicator does not suitable for children's hospital,and the establishment of quality evaluation system suitable for Children's Hospital is imperative in China.

Children Hospital；Quality Management System；Quality Control

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.09

牛雅萌1田劍1白繼庚2趙東藹2沈穎1王輝1何玲穎1倪鑫1*

倪鑫

1首都醫科大學附屬北京兒童醫院北京100045

2山西省兒童醫院山西太原030013

2015-10-29