基于服務對象的基層計生機構宮內節育器放置臨床路徑實施效果評價*

◆董　瑞　謝　暉　賈賢杰*　王少娜　羋　靜

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基于服務對象的基層計生機構宮內節育器放置臨床路徑實施效果評價*

◆董瑞1,2謝暉1賈賢杰1*王少娜1羋靜1

目的評價基層計生機構宮內節育器臨床路徑的實施效果。方法設置對照組，對路徑組的育齡婦女實施臨床路徑管理，并對其生存質量、IUD的失敗率和服務滿意度進行評價。結果與對照組相比，路徑組育齡婦女的生存質量較高(P<0.05)，對IUD放置服務的滿意度較高(P<0.05)。此外，路徑組的負性變異中，因患者原因造成的占90%，由醫護人員和患者共同造成的占10%。結論基層計生機構放置IUD臨床路徑的實施，可以降低IUD的失敗率，提高了育齡婦女的生存質量和育齡婦女對計生服務的滿意度。

宮內節育器放置；臨床路徑；效果評價

First-author's addressBengbu Medical Collage,Bengbu,Anhui,233030,China

臨床路徑是指由醫生、護士及其他專業人員組成的多專業小組，對特定疾病診斷或手術制定的有時間和順序要求的最適當的臨床服務計劃，以減少康復延遲和資源浪費，使患者獲得最佳醫療服務[1]。它強調治療的規范化、標準化。宮內節育器(Intrauterine Device,IUD)因方便、長效、可逆、安全等特點為廣大育齡婦女所接受，是我國育齡婦女使用最多、最廣泛的避孕方法[2]。在中國約2.9億采用避孕措施的婦女中，約有1.4億人使用IUD，數量居世界首位，且IUD放置服務主要由縣、鄉兩級計劃生育服務機構承擔[3]。但流行病學現場調查發現，在IUD放置服務中，一些機構未能按照規范進行放置，一些被證實有效性和安全性較差的IUD仍在部分計生服務機構使用，甚至還存在著不按要求進行術前檢查的現象[4]。為此，國家“十二五”開發出了一套《宮內節育器和皮下埋植劑放取手術并發癥防治的標準操作程序》[5]，使宮內節育器放置的操作更加規范化。本課題組以宮內節育器放置標準操作程序為基礎，構建臨床路徑并應用于實際，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用分層隨機抽樣的方法，從安徽省和云南省各抽取2個縣(隨機分配為路徑組和對照組)，在每個縣選擇縣計劃生育服務站和隨機抽取的3個鄉服務所作為調查點，選擇2015年1月1日-3月31日到計生機構放置IUD的育齡婦女作為調查對象。所有對象有手術適應證，無手術禁忌證。其中對照組實施常規IUD放置程序，路徑組實施臨床路徑流程。

圖1　以IUD-SOP為基礎的臨床路徑

表1兩組一般資料比較

變量路徑組n(人)百分比(%)對照組n(人)百分比(%)X2P職業2.2480.690農民138072.3137172.5 教師/干部/職員211.1283.6工人834.3925.7 服務業/經商/個體975.1891.7家務/其他32917.331116.5婚姻狀況6.0830.108初婚185797.2184397.5再婚361.9281.2分居00.051.1未婚170.9150.3文化程度7.4810.113文盲874.6764.0小學32917.128915.4初中123564.7123065.0高中23512.325813.6大專及以上241.3382.0縣鄉分級0.6680.414縣服務站45423.847124.9鄉服務站145676.2142075.1

1.2臨床路徑實施流程

國家自然基金項目“縣、鄉兩級IUD放置技術服務質量評價及管理模式改進研究”課題組在國內首次構建了農村基層IUD放置技術服務全面質量管理模式(以下簡稱IUD-TQM)。課題組在IUD-TQM的基礎上做了進一步推進，經過文獻分析，初步擬定臨床路徑，然后通過專家討論，初步構建了以IUD-SOP為基礎的臨床路徑，如圖1。

1.3效果評價

本研究從服務對象的角度出發進行效果評價： (1)手術后，對放置IUD的育齡婦女進行滿意度調查，評價服務對象對宣傳咨詢、服務態度、服務質量、隨訪情況4項服務的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4個等級；(2)手術后3個月，對放置IUD的育齡婦女的生存質量和失敗率進行調查，比較兩組育齡婦女IUD的失敗率和生存質量。其中，生存質量在李魯等[6]翻譯的波士頓健康研究所SF-36量表中文版基礎上略加改編，包括9個維度：生理功能(Physical Functioning,PF)、生理職能(Role Physical,RP)、軀體疼痛(Bodily Pain,BP)、總體健康(General Health,GH)、活力(Vitality,VT)、社會功能(Social Functioning,SF)、情感職能(Role Emotional,RE)、精神健康(Mental Health,MH)和健康變化指標(HT)。該量表具有良好的信度和效度[7]。

1.4統計學方法

數據資料采用Epidata3.1進行數據整理。采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析處理。統計方法主要包括獨立樣本t檢驗、卡方檢驗和秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

表2兩組生存質量情況

項目n(人)PFRPBPGHVTSFREMH路徑組191094.73±8.9591.92±22.4280.70±14.0170.69±17.0571.81±17.0678.27±11.1295.74±17.7172.48±14.36對照組189196.11±6.8490.57±23.4879.16±13.6166.17±18.2768.42±15.9077.45±11.0592.03±24.0871.92±13.45t-5.4811.8133.4377.8836.3382.2805.406-1.241P0.0000.0700.0010.0000.0000.0220.0000.212

表3兩組服務滿意度比較

項目宣傳咨詢非常滿意滿意一般不滿意服務態度非常滿意滿意一般不滿意服務質量非常滿意滿意一般不滿意隨訪情況非常滿意滿意一般不滿意路徑組5431061289175411252922545012092510573102724070對照組4411136258563481298207383471197329183271109273182Hc-3.030-9.137-5.380-9.991P0.0020.0000.0000.000

2　結果

2.1一般情況

路徑組年齡28.14±6.57歲，對照組年齡28.03±5.84歲，兩組無統計學差異(t=0.545,P>0.05)；兩組的職業、婚姻狀況、文化程度和縣鄉分級構成等均沒有統計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2生存質量情況

兩組生存質量得分見表2，除生理職能和精神健康維度以外，兩組在生存質量其它各維度之間得分均有統計學差異(P<0.01)。

2.3服務滿意度

服務滿意度分為宣傳咨詢、服務態度、服務質量、隨訪情況四部分進行調查，各部分兩組比較均有統計學差異(P<0.01)，見表3。

2.4路徑組變異分析

變異結果分析如下，本研究路徑組的研究對象共1 910例，其中發生負性變異的例數為121例，變異率為6.3%。在負性變異中，因患者原因造成的變異占90.0%，主要為并發癥、失敗結局(包括帶器妊娠和脫落)和自愿退出路徑；醫護人員和患者共同造成的變異占10.0% ，主要為失訪，見表4。

表4變異結果分析

項目n(人)百分比(%)意外妊娠191.0脫落321.7因各種原因取出532.8失訪120.6自愿退出路徑者50.2

3　討論

3.1臨床路徑在基層計生機構IUD放置中的應用效果

陳穎[8]在對四川省2 107例農村育齡婦女IUD的使用情況進行調查后建議，將以詢證醫學為基礎的臨床路徑引入IUD放置操作，制定相應的標準操作程序作為技術指南，可以促進服務質量的提高。課題組在IUD-TQM的基礎上做了進一步推進，經過文獻分析，初步擬定臨床路徑，然后通過專家討論，構建了以IUD-SOP為基礎的臨床路徑并加以應用。結果表明，臨床路徑的應用可以有效降低IUD的失敗率，改善育齡婦女的生存質量，提高育齡婦女對基層計生服務的滿意度。同時，臨床路徑還可以規范醫護人員的操作，提高醫護人員的業務素質，從而為患者提供更好的醫療服務。

3.2變異對改進路徑方案的意義

從實施情況來看，并不是每個進入臨床路徑的患者都會沿著預定的程序進行，有些會偏離路徑。這種患者在接受診療服務的過程中出現偏離臨床路徑程序或在依據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象稱為變異[9]。本研究中負性變異率為6.3%，其中因患者原因造成的變異占90.0%，醫護人員和患者共同造成的變異占10.0%。因患者原因造成的變異為不可控變異，因醫護人員造成的變異為可控性變異。其中可控性變異是可以通過加強醫護人員業務學習和加強路徑監督管理解決的。當臨床路徑實施過程中出現變異后，醫護人員之間可以通過分析變異的原因，及時發現可控性變異并找出解決辦法，從而修正并完善路徑。

3.3基于服務對象的IUD放置臨床路徑多維效果評價

衛生服務評價是評價研究的一個分支，是對醫療衛生技術應用的短期和長期社會效應進行系統研究的一種綜合研究方法。在實際應用中，通常是利用中間項目結果進行效果評價。但效果評價只能證明一個衛生服務項目在短期內是有效和經濟的，而長期效應卻不得而知。影響評價則是指項目的長期效應，必須利用健康狀況、生存質量和健康完好狀態等長期效應指標[10]。早在1999年Winsett RP等[11]在對腎移植患者研究中發現，實施臨床路徑可以改善患者的生存質量，并將之作為臨床路徑的評價標準。2005 年Brunenberg DE等[12]對膝關節置換術患者進行研究，結果發現實施臨床路徑后患者的膝關節功能評分和生存質量得分均有所提高。2008年Jones DE等[13]通過對肝硬化、肝炎等慢性病患者進行綜合護理路徑研究發現，患者的生存質量和患者滿意度得到了很大提高。在我國，相關學者也在護理健康教育路徑和中醫疾病的臨床路徑效果評價中將生存質量作為指標[14]。本研究中，筆者通過育齡婦女的生存質量指標對臨床路徑的效果進行評價。結果顯示，路徑組比對照組育齡婦女的生存質量高。這證明了以生存質量作為基層IUD放置臨床路徑評價指標的有效性。此外，還應用了滿意度和失敗率等評價IUD臨床效能等重要指標進行效果評價[15-18]。

3.4建議

加強領導重視、宣傳和培訓，促進全員參與。臨床路徑的實施涉及面廣，涉及人員多，所以相關領導的重視尤為重要。衛生計生部門要加強管理，把開展臨床路徑作為計生機構進一步改善醫療質量、提高醫療效率的重要手段。而醫務人員是臨床路徑的執行者，所以在開展臨床路徑的前期準備階段，要重點做好醫務人員的培訓與宣傳，提高他們對臨床路徑的理解程度、認可程度、支持程度，使臨床路徑順利進行。

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通信作者：

賈賢杰：蚌埠醫學院預防醫學系副教授

E-mail：xjjia@139.com

修回日期：2015-11-30

責任編輯：劉蘭輝

Service Object Based Effect Evaluation of Clinical Pathway for Placing Intrauterine Device in Primary Family Planning Agencies/

DONG Rui,XIE Hui,JIA Xianjie,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):36-39

ObjectiveTo evaluate the effect of clinical pathway for placing intrauterine device in primary family planning agencies.MethodThe control group was designed,and the participants in the pathway group was carried out the clinical pathway.The quality of life,failure rate of implementing intrauterine device (IUD) and the satisfaction rate of IUD service were evaluated.ResultCompared with the control group,the pathway group showed higher quality of life (P< 0.05) and higher satisfaction rate of IUD services (P< 0.05).Furthermore,among the negative variation in the clinical pathway group,90% of them were caused by patients and only 10% were caused by both of medical staff and patients.ConclusionThe clinical pathway for placing intrauterine device in primary family planning agencies can reduce the failure rate of IUD placement,improve the quality of life and satisfaction rate of fertile women.

Placing Intrauterine Device; Clinical Pathway; Effect Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.12

國家自然基金項目(70763004)

董瑞1,2謝暉1賈賢杰1*王少娜1羋靜1

賈賢杰

1蚌埠醫學院安徽蚌埠233030

2商丘醫學高等專科學校河南商丘476100

2015-10-27