提高住院患者保留灌腸有效率

◆李翠萍

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提高住院患者保留灌腸有效率

◆李翠萍

引入品管圈活動，遵循PDCA循環，對住院患者保留灌腸有效率進行查檢，確定無效項目，針對性分析原因并尋找真因，從改良保留灌腸器具、改進工作流程、加強年輕護理人員專業技能培訓3方面進行改進，使住院患者保留灌腸有效率從69%提高至92%，減輕了病人痛苦，提高了病人滿意度。

住院患者；保留灌腸；有效

First-author's addressPeople's Hospital of Pingyi County,Linyi,Shandong,273300,China

圈概況

暢樂圈為醫護合作圈，由1名醫生和7名護理人員組成。平均年齡27歲；碩士1人，本科5人，專科2人；醫師1人，主管護師1人，護師2人，護士4人；執業11年～15年1人，6年～10年4人，1年～5年3人。

1　主題選定

根據圈員提出的問題，利用評價法，從對病患的貢獻度、重要性、迫切性、圈能力4個維度分別打分，根據評價維度的相對重要程度賦予不同權重。得分最高的“提高住院患者保留灌腸有效率”成為本次活動主題。

保留灌腸是指將藥液灌入到直腸或結腸內，通過腸黏膜吸收達到治療疾病的目的[1]。保留灌腸是否有效取決于藥物在腸道內保留時間長短、有無外溢。評定標準[2]：保留時間≥1小時且灌腸液無外溢為有效，保留時間<1小時或灌腸液有外溢為無效。本次活動通過調查100人次保留灌腸患者中的有效人次計算保留灌腸有效率。

潰瘍性結腸炎是消化內科常見疾病，歐洲和北美發病率約0.01%，患病率約0.2%[3]；我國潰瘍性結腸炎患者數量呈逐年上升趨勢[4]。該病發病率和復發率較高，一定程度上影響了患者的身體健康和生活質量[5]。中醫保留灌腸是治療潰瘍性結腸炎的主要方法。付艷斌的研究指出，灌腸液在患者腸道內時間短、有外溢直接影響藥物效果[6]。為了保證潰瘍性結腸炎的治療效果，圈員們一致認為改善該主題具有較大意義。

2　計劃擬定(略)

3　現狀把握

圈員展開討論，繪制保留灌腸操作流程(圖1)，找出影響保留灌腸效果的環節。

結合流程圖，依據臨床經驗，圈員列出導致保留灌腸無效的項目，制作查檢表。2015年3月16日-4月5日，責任護士使用查檢表詢問患者，如保留灌腸無效則記錄無效項目。共詢問患者100人次，69人次保留灌腸有效，保留灌腸有效率為69%。

圖1　保留灌腸操作流程圖

表1住院患者保留灌腸無效項目查檢表

項目例次(人次)累計頻數(人次)累計百分比(%)灌腸速度太快141445.2肛管插入深度不夠112580.7灌腸液溫度不適32890.3體位擺放錯誤23096.8其它131100

進一步分析31人次保留灌腸無效項目，根據表1數據，繪制柏拉圖。根據二八定律，灌腸速度太快、肛管插入深度不夠占80.7%，為本次活動改善重點。

4　目標設定

根據工齡、學歷、主題改善能力、品管圈經驗值等計算圈能力為81.15%。經查閱資料，發現活動主題指標沒有目標值可供參考。采用公式計算法[7]計算活動目標值。目標值﹦現狀值+改善值﹦現狀值+(1-現狀值)×改善重點×圈能力﹦69%+(1-69%)×80.7%×81.15%﹦89.3%。因此，將本次活動目標設定為：住院患者保留灌腸有效率為89.3%。

5　解析

5.1分析原因并圈選要因

運用頭腦風暴法，全體圈員針對灌腸速度太快、肛管插入深度不夠分別進行原因分析，繪制魚骨圖，見圖2、圖3。

圖2　灌腸速度太快的原因

圖3　肛管插入深度不夠的原因

依據評分法對要因進行評價。選出灌腸速度太快的要因有：灌腸器速度調節閥不靈敏，無可調節高度的灌腸架，灌腸器管路粗硬，培訓間隔時間長，管理者不重視，工作量大；選出肛管插入深度不夠的要因有：肛管太粗，肛管上無刻度，病人痛覺敏感，培訓方式枯燥，年輕護理人員臨床經驗少。

表2真因判斷依據及說明

要因判斷依據及說明灌腸器速度調節閥不靈敏靈敏:灌腸時能夠準確調節。不靈敏:灌腸時不能準確調節,或快或慢無可調節高度的灌腸架可調節:根據要求動態調節高度。不可調節:高度固定不變管理者不重視不重視:護士長及質控小組對保留灌腸效果未關注。一般重視:護士長及質控小組對保留灌腸效果偶爾關注,缺乏追蹤。重視:護士長及質控小組對保留灌腸效果經常關注,并持續追蹤年輕護理人員臨床經驗少無經驗:參加培訓考核合格,未獨立進行灌腸操作。經驗少:參加培訓考核合格,獨立灌腸<10例,操作步驟不熟練。經驗豐富:參加培訓考核合格,獨立灌腸≥10例,操作步驟熟練灌腸器管路粗硬灌腸器管路粗硬,導致灌腸調節夾不易控制滴速培訓間隔時間長科室護理培訓計劃中灌腸操作培訓頻次為1年1次,由于間隔時間長,護理人員對操作步驟、注意事項等有不同程度的遺忘工作量大夜間P班或N班僅1人值班,遇有新病人入院或其他病人有護理需求時,個別護理人員加快灌腸速度,以盡快完成灌腸操作肛管太粗灌腸時,肛管太粗,經潤滑后仍不易插入肛門,病人感到不舒服,甚至疼痛不適,導致肛管插入深度無法達到灌腸要求肛管上無刻度肛管無刻度,無法判斷灌腸時插入深度,有時存在插入過深或不足現象病人痛覺敏感插入肛管時,個別病人痛覺敏感,感到疼痛不適,導致肛管插入深度無法達到灌腸要求培訓方式枯燥單一的說教培訓,護理人員感到枯燥乏味,注意力不集中,培訓效果差,對灌腸知識掌握較差

5.2真因驗證

針對選定的11項要因，制作查檢表，對100人次保留灌腸患者進行現場數據采集。真因判斷依據及說明見表2。得出導致保留灌腸無效的真因有7項：灌腸器速度調節閥不靈敏、肛管太粗、灌腸器管路粗硬、培訓間隔時間長、肛管上無刻度、年輕護理人員臨床經驗少、無可調節高度的灌腸架。

6　對策擬定與整合

6.1對策擬定

圈員展開頭腦風暴，針對每一項真因，結合護理工作實際，共擬定19條對策，對每一項對策依據可行性、經濟性、圈能力進行評價，共圈選出9條對策，見表3。

6.2對策整合

根據對策的相似性、親和性，將9條對策整合為4條對策，見表4。

7　對策實施與檢討

實施一：改良保留灌腸器具

(1)用輸液管代替灌腸器管路部分；用12號吸痰管代替灌腸器肛管部分；將藥液直接加入生理鹽水袋，連接輸液管，便于觀察灌腸速度并調節。12號吸痰管粗細軟硬適中，易于插入到要求長度。

(2)制定改良后保留灌腸器具制作流程，組織護理人員培訓并學習。

效果：調查100人次保留灌腸患者，因灌腸速度太快導致保留灌腸無效率由14%降至7%，因肛管插入深度不夠導致保留灌腸無效率由11%降至6%，對策有效。

對策：(1)將改良后保留灌腸器具操作流程進行標準化，標準化作業書編號為HLLC-XH-02-1；(2)將改良保留灌腸器具制作流程納入新入科護士培訓；(3)將改良后保留灌腸器具使用納入病區護理質量管理專項督導項目。

實施二：申領可調節高度的灌腸架

向總務科申請購進可調節高度的灌腸架2個，召開全體護理人員會議，統一使用申領的新灌腸架。在使用過程中發現，此灌腸架不易控制速度且浪費人力，故對策無效。

表3對策擬定

真因對策可行性經濟性圈能力總分(分)可行提案人責任人實施地點對策編號 灌腸器速度調節閥不靈敏(1)改良灌腸器速度調節閥22302072×周萌(2)與廠家聯系更換為滑輪調節閥20182260×毛會敏(3)用一次性輸液管代替灌腸器管路部分,用調節夾控制速度403832110√郭君艷郭君艷消化、腎內病房3灌腸器管路粗硬(1)用一次性成人12號吸痰管代替肛管部分343840112√郭君艷郭君艷消化、腎內病房2(2)灌腸前用熱水將灌腸器管路部分燙軟22242066×秦彤彤(3)與廠家溝通,生產細軟管的灌腸器具26302076×毛會敏培訓間隔時間長(1)更新培訓計劃,增加保留灌腸培訓頻次383436108√陳凡花陳凡花醫辦、病房4(2)集中增加培訓1次24222672×郭翠(3)對5年以內護士重點培訓20181856×毛會敏 無可調節高度的灌腸架(1)灌腸時請家屬協助調節灌腸高度22242066×周萌(2)申領可調節高度的灌腸架363234102√毛會敏毛會敏消化、腎內病房7肛管太粗(1)用一次性成人12號吸痰管代替肛管383840116√郭君艷郭君艷消化、腎內病房1(2)和廠家溝通,將粗肛管更換為細肛管26302076×毛會敏肛管上無刻度(1)改進操作流程,統一肛管插入長度343234100√周萌周萌護士站、治療室8(2)和廠家溝通,在灌腸器肛管部分標記刻度30262480×陳永芳 年輕護理人員臨床經驗少(1)實行一對一指導,床邊帶教363634106√郭翠陳凡花醫辦、病房5(2)加強對年輕護理人員的培訓,采用分層級培訓方式34323298√郭翠陳凡花消化、腎內病房9(3)制作PPT課件363434104√楊會陳凡花護士站6(4)申請模擬人,示范教學30262682×陳永芳

注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力進行評價。評價方式：優5分，可3分，差1分。總分120分，依80/20定律， 96 分以上為實行對策。共圈選出9條對策。

表4對策整合

對策名稱對策內容責任人實施時間實施地點對策一:改良保留灌腸器具(對策1、2、3合并)用一次性輸液器代替灌腸器上部管路,用一次性成人12號吸痰管代替灌腸器肛管部分郭君艷05.11-05.31消化、腎內科病區對策二:申領可調節高度的灌腸架對策7毛會敏06.01-06.05消化、腎內科病區對策三:改進工作流程,統一肛管插入長度對策8周萌06.06-06.27消化、腎內科病區對策四:加強年輕護理人員專業技能培訓(對策4、5、6、9合并)增加低年資護理人員專科技能培訓頻次,實行一對一指導,床邊帶教,將保留灌腸技術納入新入科護士、低年資護士培訓考核重點陳凡花06.28-07.19消化、腎內科病區

實施三：改進工作流程

(1)使用刻度尺測量改良后灌腸器具中12號吸痰管總長度為47cm，對折后找到中點并標記，前段長度為23.5cm，操作時借鑒中點位置判斷插入長度。(2)完善保留灌腸操作流程。

(3)召開全體護理人員會議，按照新的工作流程操作。

效果：調查100人次保留灌腸患者，因肛管插入深度不夠導致保留灌腸無效率由6%降至3%，對策有效。

對策：(1)將完善后的保留灌腸操作流程標準化，標準化作業書編號為HLLC-XH-02-2；(2)將保留灌腸操作流程納入新入科護士培訓內容。

實施四：加強年輕護理人員專業技能培訓

(1)利用PPT課件進行保留灌腸知識培訓，使培訓更加形象、生動，易于護理人員掌握，培養護理人員學習興趣。

(2)完善培訓方案和計劃，增加保留灌腸知識培訓頻次，由每年1次更改為每年3次；實行一對一床旁帶教，進行個性化指導。

(3)對保留灌腸技術進行考試考核。

圖4　改進后保留灌腸操作流程

圖5　改良保留灌腸器具操作流程

效果：(1)護理人員保留灌腸操作考核平均成績由74.15分提高至90.08分；(2)調查100人次保留灌腸患者，因灌腸速度太快導致保留灌腸無效率由7%降至2%；因肛管插入深度不夠導致保留灌腸無效率由3%降至1%。

對策：完善臨床護士培訓方案和計劃，將PPT課件授課、一對一床邊帶教、增加培訓與考試頻次納入消化、腎內科護士規范化培訓計劃。

8　效果確認

圈員于2015年7月20日-8月9日對100人次保留灌腸患者進行查檢，91人次保留灌腸有效，保留灌腸有效率為92%，目標達成率為113.3%，進步率為33.3%。經統計，通過活動改進，灌腸速度太快導致保留灌腸無效從14人降至2人，肛管插入深度不夠導致保留灌腸無效從11人降1人。改善后潰瘍性結腸炎患者平均住院日由15天縮短為11.25天。

9　標準化

將改進后保留灌腸操作流程(圖4)、改良保留灌腸器具操作流程(圖5)制作成標準化作業書，在全院推廣。

10　總結與下一步計劃

活動開展以來，全體圈員從患者角度出發，通過改良保留灌腸器具、完善工作流程、改進培訓方式等，不僅提高了保留灌腸有效率，減輕了患者痛苦，縮短了病人住院日，而且有效地提升了護士工作效率和患者滿意度。當然，活動中還存在很多不足，如借用吸痰管中點判斷插入長度仍不精確，這也是今后努力改進的方向。

下一期活動主題：降低腎臟病住院患者飲食缺失率。

[1]李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2012:320.

[2]楊柳，劉娟娟.品管圈活動減少腸道手術患者清潔灌腸次數的效果觀察[J].中華現代護理雜志，2014,20(22)：2084-2085.

[3]GOH,K,X.Shu Dong.Inflammatory bowel disease: A survey of the epidemiology in Asia[J].Journal of Digestive Diseases,2009,10(1):1-6.

[4]蘭平.應該進行系統的中國炎癥性腸病臨床與實驗研究[J].中華胃腸外科雜志，2007,10(3):202-203.

[5]陳春花，葉黎.葛根苓連湯保留灌腸治療濕熱型潰瘍性結腸炎的護理體會[J].中國中醫藥咨詢，2015,13(3)：128-129.

[6]付艷斌.改良灌腸方法治療潰瘍性結腸炎的護理觀察[J].醫學信息，2015,28(2):192-193.

[7]劉庭芳，劉勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2011:23.通信作者：

李翠萍：平邑縣人民醫院護理部主任，副主任護師

E-mail：pyxrmyyhlb@163.com

修回日期：2015-12-27

責任編輯：吳小紅

Improving the Efficiency of Retention Enema among Inpatients/

LI Cuiping.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):74-79

Following the PDCA cycle principle,the quality control circle (QCC) was used to investigate the efficiency of retention enema among inpatients.The invalid items were made clear with targeted analysis and finding the real reasons.Improvements were made from three aspects,including improving retention enema appliance,improving workflow,and strengthening professional training of young nurses,which increased the efficiency of retention enema among inpatients from 69 %% to 92%,reducing the suffering of patients and improving patient satisfaction.

Inpatients; Retention Enema; Effective

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.22

李翠萍

平邑縣人民醫院山東臨沂273300

2015-11-06