腎臟病理類型對糖尿病腎病患者生存狀況的影響

劉楠，鐘良寶，張瑞城，梁海琴，丁莉莉，羅志飛

（海南醫學院附屬醫院 腎內科，海南 海口 570102）

腎臟病理類型對糖尿病腎病患者生存狀況的影響

劉楠，鐘良寶，張瑞城，梁海琴，丁莉莉，羅志飛

（海南醫學院附屬醫院 腎內科，海南 海口 570102）

目的探討腎臟病理類型對糖尿病腎病患者生存狀況的影響，為其臨床研究提供可參考依據。方法共納入80例海南醫學院附屬醫院診斷為糖尿病腎病的患者作為觀察對象，所有患者均行腎組織病理檢查，并根據其病理類型分為結節組和彌漫組，比較其臨床特征差異，并分析不同病理類型的生存狀況。結果結節組患者糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白及視網膜病變均明顯高于彌漫組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；而彌漫組患者白蛋白水平高于結節組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。結節組患者尿β2-MG、尿m Alb均明顯高于彌漫組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；而彌漫組患者GFR高于結節組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪2年，結節組患者存活率57.1%明顯低于彌漫組81.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論糖尿病腎病結節性病變與彌漫性病變臨床特征與預后有明顯差異，結節性病變病程更長，腎臟損失更為嚴重，更容易并發視網膜病變，且預后更差。

腎臟；病理；糖尿病腎病；生存狀況

糖尿病腎臟病變是糖尿病常見并發癥，主要是由于微小血管病變引起，其發生率達40.0%［1］。但臨床實際中，糖尿病腎臟病變多起病隱匿，部分患者發現時已存在持續性蛋白尿及腎小球濾過率（GFR）降低，腎功能不可逆惡化，直至終末期腎衰竭［2］。隨著醫學技術的發展，糖尿病腎病病理分型研究逐漸深入，但目前關于糖尿病腎病病理分型是否各自獨立仍存在爭議。為此，本研究探討糖尿病腎病不同病理類型的臨床特點，并分析其對生存狀況的影響，為其臨床研究提供可參考依據。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2001年1月-2013年3月80例海南醫學院附屬醫院診斷為糖尿病腎病的患者作為觀察對象，其中，男性48例，女性32例；年齡35～70歲，平均（46.74±4.23）歲。所有患者均行腎組織病理檢查，其中結節性病變（結節組）42例，占55.0%；彌漫性病變（彌漫組）38例，占45.0%。本研究最初納入病例中有2例滲出性病變，但由于滲出組病例數較少，因此本研究暫不對該類患者研究。

納入標準：持續性蛋白尿或連續2次以上尿蛋白定量＞0.5 g/24 h，排除其他可能引起尿蛋白增加的原因，腎功能進行性下降，可伴有糖尿病視網膜病變、水腫及高血壓等其他糖尿病的慢性合并癥。排除標準：明確原因的其他腎臟疾病、結締組織病、原發性高血壓病及急性感染等。

1.2研究方法

所有患者均行腎活檢：俯臥位，反復吸氣、呼氣、屏氣；常規消毒鋪巾，選擇右腎下極為穿刺點，1%利多卡因局部麻醉后Bard穿刺槍穿刺，超聲引導下達腎下極，囑患者屏氣，扣動板機聽到“槍響”后退針。

在光學顯微鏡下進行病理分型：①結節性病變：表現為腎小球中多個大小不等的圓形的結節，結節常先出現小葉中央可單個或散見于各葉，大小多寡不一，呈現球形，質地均勻或呈現薄層性，結節中央有很少細胞存在，細胞成分布于結節外周；②彌漫性病變：表現為腎小球系膜質廣泛增多，分布可局限于小葉的中央部分，廣泛播散于毛細血管間，小球毛細血管有不同程度增厚，與系膜基質增加不成比例；③滲出性病變：多見于外周毛細血管，管腔內有均勻的物質沉著，呈現半月形狀，形似纖維素而含有脂質。

空腹抽取靜脈血檢測腎功能損害指標，同時取清晨尿用免疫透射比濁法檢測尿液腎系列。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，正態分布且方差齊的計量資料行t檢驗；用百分數（%）表示計數資料，行χ2檢驗。兩組患者生存率的比較是Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床特征比較

結節組患者糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白及視網膜病變均明顯高于彌漫組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；而彌漫組患者白蛋白水平高于結節組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2腎損失差異比較

結節組患者尿β2-MG、尿mAlb均明顯高于彌漫組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；而彌漫組患者GFR高于結節組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3生存情況差異比較

隨訪1年，兩組患者存活率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪2年，結節組存活率均明顯低于彌漫組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1　臨床特征比較 （）

表1　臨床特征比較 （）

組別血壓升高例（%）結節組（n=42）　46.74±4.23　26（61.9）　4.49±0.61　6.63±1.11　6.49±1.61　6.95±0.78　23.51±1.41　22（52.4）彌漫組（n=38）　46.66±4.56　22（57.9）　3.34±0.45　4.32±1.01　6.54±1.73　5.13±0.84　23.44±1.33　18（47.4）t/χ2值　0.324　0.133　0.645　0.744　0.321　0.533　0.450　0.201 P值　0.571　0.715　0.322　0.276　0.543　0.307　0.411　0.654年齡/歲男例（%）病程/年　空腹血糖/（mmol/L）　餐后2 h血糖/（mmol/L）　糖化血紅蛋白/%體重指數/（kg/m2）視網膜病變例（%）結節組（n=42）　39.8±4.25　1.60±0.56　3.48±0.63　2.54±0.54　5.31±0.75　27（64.3）彌漫組（n=38）　45.53±4.89　1.59±0.60　3.51±0.67　2.52±0.61　5.27±0.66　16（42.1）t/χ2值　2.115　0.640　1.711　0.712　0.019　3.948 P值　0.025　0.307　0.109　0.281　0.893　0.047組別　白蛋白/（g/L）高密度脂蛋白/（mmol/L）低密度脂蛋白/（mmol/L）三酰甘油/（mmol/L）膽固醇/（mmol/L）

表2　腎損失差異比較 （）

表2　腎損失差異比較 （）

注：肌酐清除率（GFR）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2微球蛋白（β2-MG）、尿酸（SUA）、尿微量白蛋白（mAlb）及半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C）

組別Cys-C/（mg/L）結節組（n=42）　32.67±14.89　11.13±1.76　291.73±51.23　1.18±0.23　289.87±57.66　5.43±1.43　2.07±0.62彌漫組（n=38）　53.54±13.33　11.19±2.73　287.54±65.41　0.21±0.10　288.66±61.65　1.87±0.71　2.05±0.67 t值　3.045　0.588　0.145　4.011　0.273　5.145　0.354 P值　0.000　0.154　0.613　0.000　0.589　0.000　0.352 GFR/（ml/min）BUN/（mmol/L）Scr/（μmol/L）β2-MG/（mg/L）SUA/（μmol/L）mAlb/（mg/mmol）

表3　生存情況差異比較　例（%）

3　討論

臨床上糖尿病腎臟病變是糖尿病較為常見的并發癥之一。一般而言，腎臟病變早期多無臨床表現，部分患者僅有一過性的血壓升高，但隨著病程的延長，腎體積增大，腎小球濾過率增加，呈高濾過狀態，以后逐漸出現間隙蛋白尿或微量白蛋白尿，逐漸出現持續蛋白尿、水腫、高血壓，進而腎功能不全、尿毒癥［3-4］。既往糖尿病腎病的診斷多以臨床表現為標準，而此時患者腎臟病變已損失到一定程度。2007年美國國家腎臟基金會（National Kidney Fondation，NKF）制訂的K/DOQI指南［5］將腎臟病理表現納入糖尿病腎病診斷標準，但未指出不同病理類型的臨床及預后差異。

本研究通過腎活檢將糖尿病腎病患者分為結節組與彌漫組，分析兩組臨床差異發現，結節組患者糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白及視網膜病變均明顯高于彌漫組患者，而彌漫組患者白蛋白水平高于結節組患者。可見結節組患者血糖控制不佳，病程更長且更容易并發視網膜病變。進一步分析腎損失差異發現，結節組患者尿β2-MG、尿mAlb均明顯高于彌漫組患者，而彌漫組患者GFR高于結節組患者。可見結節組患者腎損傷更嚴重，亦可以解釋結節組白蛋白水平低于彌漫組。吳雪怡等［6］研究發現，結節組患者糖尿病病程較彌漫組患者長［（119±8.5）個月vs（52±8.9）個月，P＜0.01］；尿蛋白水平較彌漫組患者高［（4.20+3.3）g/24 h vs（1.79± 2.0）g/24 h，P＜0.01］；肌酐清除率較彌漫組患者低［（46.1±25.0）m l/min vs（68.4±28.2）ml/min，P＜0.01］；結節組中90%的患者合并有糖尿病視網膜病變，明顯高于彌漫組14%，差異有統計學意義（P＜0.05）。支持本研究結果。有研究［7］認為，結節性病變與彌漫性病變是糖尿病腎病的兩個不同階段，彌漫性病變是結節性病變的早期階段。因此結節組患者的病程多較彌漫組延長。當患者血糖控制不佳時，長期的高血糖對腎臟的損失明顯增加，更容易發展為結節性改變。臨床上糖尿病腎病與視網膜病變均為糖尿病微血管病變，因此兩者可能存在相同的發病機制［8］。結節組患者病程較長，血糖控制不佳亦是視網膜病變發生的危險因素，因此結節組患者更容易并發視網膜病變。糖尿病腎病主要病理改變為系膜病變［9-10］，系膜增生后部分系膜可進入毛細血管袢而影響濾過功能［11-12］。結節性病變的系膜增生更為明顯，因此GFR降低更明顯。

本研究隨訪研究發現，隨訪1年，2組患者腎臟存活率及人存活率比較差異無統計學意義；隨訪2年，結節組腎臟存活率及人存活率均明顯低于彌漫組，差異有統計學意義。可見結節組患者的預后較差。安玉等［13］隨訪發現，糖尿病腎病呈結節性病變的患者5年生存率為48%，明顯低于彌漫性病變84%，差異有統計學意義（P＜0.05）。上述結果亦提示結節性病變是彌漫性病變的晚期病理類型。

綜上所述，本研究顯示，糖尿病腎病結節性病變與彌漫性病變臨床特征與預后有明顯差異，結節性病變病程更長、腎臟損失更為嚴重，更容易并發視網膜病變，且預后更差。

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（張西倩編輯）

Relationship between pathological types and prognosis in diabetic nephropathy

Nan Liu，Liang-bao Zhong，Rui-cheng Zhang，Hai-qin Liang，Li-li Ding，Zhi-fei Luo
（Nephrology Department，Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Haikou，Hainan 570102，China）

Ob jective To elucidate the relationship between pathological types and prognosis in diabetic nephropathy.M ethods A total of 80 patientswith diabetic nephropathy were included.All patientswere performed renal tissue pathologic exam ination，and were divided into nodular group and diffuse group according to pathological types.The clinical characteristicswere compared，and the conditions of different pathological types were analyzed. Results The duration，fasting glucose，glycosylated hemoglobin and retinopathy in nodular group were statistically higher than that in diffuse group（P＜0.05）.The albumin levels in nodular group were statistically lower than that in diffuse group（P＜0.05）.The urinaryβ2-MG，urinarymAlb in nodular group were higher than that in diffuse group（P＜0.05）.The GFR in nodular group were lower than that in diffuse group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The survival rate in nodular group was 57.1%，which was higher than 81.6%in diffuse group（P＜0.05）.Conclusions Diabetic patients with nodular glomerulopathy have longer clinical courses，more severe kidney damage，more chances to complicated with retinopathy，and poorer prognosis.

kidney；pathology；diabetic nephropathy；living conditions

R 587.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.025

1005-8982（2016）12-0117-04

2015-11-29

鐘良寶，E-mail：frdfgkjg@163.com；Tel：13006097888