惡性膽道梗阻介入治療與傳統手術的療效比較

簡乾洪,鄭方榮,宋俊峰,唐培淵,閻　雄

(重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科　400016)

?

惡性膽道梗阻介入治療與傳統手術的療效比較

簡乾洪,鄭方榮,宋俊峰,唐培淵,閻雄△

(重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科400016)

目的比較分析DSA介導下經皮肝穿膽道引流(PTBD)聯合膽道支架植入術與傳統手術治療惡性膽道梗阻的安全性及療效。方法回顧性分析該院肝膽外科2014年1月至2015年7月收治的48例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，按治療方案不同將其分為A組(PTBD聯合膽道支架)、B組(傳統手術)，對比觀察術前術后血清膽紅素的變化、手術成功率、療效、生存期、病死率及并發癥。結果A、B兩組組內比較，術后血清膽紅素均較術前明顯下降(P<0.05)，組間術前及術后比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后A組中位生存期為8個月，B組為4個月(P<0.05)；A組較B組有更低的術后并發癥及病死率(P<0.05)。結論對于惡性膽道梗阻的患者，DSA介導下PTBD聯合膽道支架植入較之傳統手術，是一種更安全、高效的微創減黃措施。

惡性膽道梗阻；經皮肝穿膽道引流；膽道支架植入；外科手術

導致惡性膽道梗阻的病因有多種，目前最常見的原因是胰腺惡性腫瘤、膽管細胞癌，以梗阻性黃疸為首要表現[1]。因起病隱匿、惡性程度高，多數患者就診時已喪失手術機會，而膽道梗阻所引起的血清膽紅素升高、肝功能受損等嚴重影響患者的生存時間及質量。對于喪失手術指征的患者，減黃、膽道減壓、提高患者生存質量是姑息性治療的根本目標。外引流由于長期的外置引流管，對于患者的生存質量沒有明顯的改善，且不符合人體的生理環境。而內引流早期多采用姑息性手術解決，隨著膽道支架植入技術的日趨成熟，支架植入內引流術被越來越多的臨床醫師所運用。本文就本科收治的惡性膽道梗阻患者進行回顧性分析，對比DSA介導下經皮肝穿膽道引流(PTBD)聯合膽道支架植入與傳統姑息性外科手術的安全性及療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本科2014年1月至2015年7月收治的惡性梗阻性黃疸的患者48例。其中男28例，女20例，年齡44～89歲。按其治療方案的不同，分為A組(PTBD聯合膽道支架植入)和B組(外科手術)。每例患者術前均有腹部CT、MRI等證實存在惡性膽道梗阻，但已喪失手術機會或家屬拒絕手術治療。兩組患者在年齡、性別、原發病種類及術前膽紅素等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1PTBD聯合膽道支架植入目前膽道穿刺多采用兩種入路，經右側腋中線和劍突下入路。A組20例患者均選取右側腋中線第9～10肋間或第10～11肋間為穿刺點，進入右側肝內膽管，進行膽道造影，確定梗阻部位，再植入導絲穿過狹窄部位，對梗阻部位進行球囊擴張，放入支架，進行膽道造影，證實膽道通暢情況；若未完全通暢，可再次球囊擴張，植入支架。術后2周拔除PTBD外引流管。

1.2.2傳統手術B組28例患者均采用姑息性手術治療方案，包括：膽囊空腸吻合、膽總管空腸吻合等引流術。對于未能行吻合手術的患者，術中予以T管引流術。

2　結　　果

2.1手術成功率A組患者中20例一次成功植入支架，成功率85%(17/20)；3例先行PTBD 1～2周后再次行支架植入，其中2例第2次成功植入支架，1例因導絲無法通過梗阻的膽道，未成功植入，只予以PTBD，總的手術成功率95%(19/20)；15例患者植入支架1枚，1例植入2枚。典型病例：男，56歲，為胃癌術后復發伴胰腺轉移，植入成功者術后膽道造影證實膽道通暢，見圖1。B組患者中16例實施膽囊空腸吻合，10例行膽總管空腸吻合內引流術，2例患者術中未能成功施行吻合手術，只予以T管外置引流，總的成功率93%(26/28)。兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

A:術前；B：支架植入后。

圖1支架植入前后膽道造影

2.2術后療效觀察術前與術后血清TB、DB的變化情況見表2。兩組組內術后第3、5天TB與DB較術前差異有統計學意義(P<0.05)；A、B兩組間，術前及術后分別對比分析，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組1例患者再次出現膽道梗阻，行膽道造影證實為支架內癌栓阻塞，予以球囊擴張后好轉。

表2　　兩組患者血清膽紅素±s)

a：與同組術前比較。

2.3生存期隨訪時間從術后至2015年7月1日，A組14例死亡，6例存活，術后生存期為1～15個月，中位生存期為8個月。B組患者，共28例患者，2例術后1周內因術后并發癥死亡(未納入生存分析)，余22例死亡，4例存活，中位生存期4個月。兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.178，P=0.013)。生存曲線見圖2。

圖2　　生存曲線

2.4并發癥A組20例患者術后未出現出血、膽漏、膽道感染、腹膜炎、胰腺炎等支架植入后常見并發癥。B組28例患者，2例患者術后1周內死亡，1例因呼吸衰竭死亡，1例患者因膽漏所致腹腔感染、嚴重電解質紊亂死亡，術后病死率7.12%(2/28)；術后出血2例、膽漏4例，總的并發癥發生率28.57%(8/28)。兩組間比較差異有統計學意義(χ2=6.857，P=0.009)。

3　討　　論

惡性膽道梗阻可由多種原因所致，最常見的為胰腺惡性腫瘤及膽管細胞癌，診斷時已屬晚期，多數已喪失根治性手術切除機會，國外學者相關研究表明，其手術干預率只有不到20%，膽道減壓、減輕黃疸是根本的治療目標[2-4]。膽道引流是目前主要的治療方案，可分為外引流和內引流兩種，外引流因有逆行性感染、出血、膽汁性腹膜炎及大量膽汁流失所致的水電解質紊亂等缺點，現已較少被臨床醫師采用。內引流可分為傳統的姑息性手術內引流和膽道支架內引流，前者如膽囊空腸吻合、膽總管空腸吻合等引流術等；支架植入的方法可分為兩種：(1)內鏡下膽道支架植入內引流；(2)PTBD聯合支架植入內引流。與內鏡相比，有研究發現，PTBD有更高的支架植入成功率及有效率[5-6]。曾立等[7]對35例患者的研究也表明PTBD聯合膽道支架植入是一種安全、并發癥少、成功率高的姑息性減黃方案。而PTBD可選擇在X線(DSA)、B超或CT引導下完成，但CT因其操作的復雜性及價格昂貴，臨床上很少采用；B超引導具有較少的輻射和對肝內管道的準確定位的優點，但容易受到腸道的干擾及穿刺成功后不能準確的定位導絲及支架，故通常B超需與X線聯合運用；與B超相比，DSA則可一次完成穿刺及支架的定位，操作簡單方便。因此，DSA聯合PTBD是目前惡性膽道梗阻的首選治療方案。Khashab等[8]采用超聲內鏡下膽道引流(EGBD)來治療惡性膽道梗阻，結果顯示EGBD較PTBD有較低的不良事件發生率。但超聲內鏡因設備及技術要求，目前在國內并沒有形成一種常規的治療手段，其治療前景仍有待研究。

本文對DSA介導PTBD聯合膽道支架內引流(A組)與傳統姑息性手術內引流(B組)兩種方案進行分析，結果表示：A組與B組比較，手術成功率分別為95%和93%，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組內術后膽紅素均較術前明顯減低(P<0.05)，兩組間比較，分別比較術前及術后的膽紅素指標，差異均無統計學意義(P>0.05)。有研究報道對于不予以膽道引流的惡性膽道梗阻者，中位生存期多小于3個月[9]，本文中A組與B組中位生存時間分別為8個月和4個月(P<0.05)。兩種方案臨床上術后常見并發癥有：出血、膽漏、感染、腹膜炎、胰腺炎等[10-12]。A組中所有患者術后均未出現出血、膽道感染、胰腺炎等并發癥。B組8例患者術后出現出血、膽漏、肺部感染及呼吸衰竭等并發癥，總的并發癥發生率28.57%(P<0.05)。與B組相比，A組的手術成功率及膽紅素指標差異均無統計學意義(P>0.05)，而在術后生存時間、術后病死率及術后并發癥發生率等方面，A組均明顯優于B組。近年來有學者采用膽道支架聯合介入化療、125I粒子植入等方案治療惡性膽道梗阻取得了不錯的療效，可見聯合治療將成為惡性膽道梗阻姑息性治療的發展方向[13-15]。

綜上所述，對于惡性膽道梗阻的患者，早期發現早期手術切除，是提高患者生存率、生存質量的手段。而對于已完全喪失手術根治的患者，DSA介導下PTBD聯合膽道支架植入內引流較之傳統的手術內引流有相當的療效，但其有更長術后生存時間、更少的術后并發癥及病死率。其具有較高的成功率、術后療效肯定、較少的并發癥、微創、簡便等優點。因此，對于惡性膽道梗阻的患者，DSA介導下PTBD聯合膽道支架植入較之傳統手術，是一種更安全、高效的微創減黃措施。

[1]Cassani L,Lee JH.Management of malignant distal biliary obstruction[J].Gastrointest Interv,2015,4 (1):15-20.

[2]Cheng JL,Bruno MJ,Bergman JJ et al.Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma:efficacy of self-expandable metallic Wallstents[J].Gastrointest Endosc,2002,56(1):33-39.

[3]Doucas H,Sutton CD,Zimmerman A,et al.Assessment of pancreatic malignancy with laparoscopy and intraoperative ultrasound[J].Surg Endosc,2007,21(7):1147-1152.

[4]Vincent A,Herman J,Schulick R,et al.Pancreatic cancer [J].Lancet,2011,378(9791):607-620.

[5]Zhao XQ,Dong JH,Jiang K,et al.Comparison of percutaneous transhepatic biliary drainage and endoscopic biliary drainage in the management of malignant biliary tract obstruction:a meta-analysis[J].Dig Endosc,2015,27(1):137-145.

[6]杜強，張福慶，紀剛,等．經皮肝穿刺膽道支架置入治療惡性膽道梗阻療效及安全性分析[J]．第三軍醫大學學報，2015，37(6)：578-581．

[7]曾立，何永越，王道篤．DSA介入引導經皮肝穿刺膽道引流術聯合膽道內支架治療高危膽道惡性梗阻35例效果觀察[J]．吉林醫學，2015(4)：609-610．

[8]Khashab MA,Valeshabad AK,Afghani E,et al.A comparative evaluation of EUS-guided biliary drainage and percutaneous drainage in patients with distal malignant biliary obstruction and failed ERCP[J].Dig Dis Sci,2015,60(2):557-565.

[9]王剛，鐘紅姍，王洪新，等．PTCD聯合膽道支架置入術治療惡性梗阻性黃疸39例臨床療效分析[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2013(12)：1417-1420．

[10]楊麗，王俊梅，姜海波,等．惡性梗阻性黃疸的兩種微創介入治療術后并發癥比較分析[J]．中國現代醫生，2015(2)：36-38．

[11]高永忠，金唐林，饒雷平，等．PTCD途徑膽道金屬支架置入術治療低位惡性梗阻性黃疸的療效對比分析[J]．肝膽胰外科雜志，2015,27(1)：53-55．

[12]Choi SH,Gwon DI,Ko GY,et al.Hepatic arterial injuries in 3110 patients following percutaneous transhepatic biliary drainage[J].Radiology,2011,261(3):969-975.

[13]李長煜，王小林，龔高全，等．經皮穿肝膽道引流(PTBD)結合經動脈灌注化療(TAI)治療胰頭癌伴梗阻性黃疸[J]．復旦學報(醫學版)，2014，41(2)：222-226．

[14]Zhu HD,Guo JH,Zhu GY，et al.A novel biliary stent loaded with125I seeds in patients with malignant biliary obstruction:preliminary results versus a conventional biliary stent[J].J Hepatol,2012,56(5):1104-1111.

[15]李文會，羅劍鈞，戴真煜，等．腔內近距離放療聯合及支架植入治療惡性膽道梗阻[J]．介入放射學雜志，2015，24(3)：215-218．

The comparison of efficacy of the interventional therapy and traditional operation of malignant biliary obstruction

JianQianhong,ZhenFangrong,SongJunfeng,TangPeiyuan,YanXiong△

(DepartmentofHepatobiliary,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016,China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD) combined with biliary stent implantation under DSA and traditional operation for patients with malignant biliary obstruction.MethodsThe clinic data of the 48 patients with malignant biliary obstruction in the department of hepatobiliary surgery of our hospital from January 2014 to July 2015 was retrospectively analyzed.They were divided into group A (PTBD combined with biliary stent implantation) and group B (traditional operation) according to the surgery method.The changes of preoperative and postoperative serum bilirubin,success rate,the efficacy,survival and complications of the operation were observed and compared.ResultsComparison in each group,the serum bilirubin declined apparently after the operation between the two groups(P<0.05),while there′s no significant difference pre the operation between two groups(P>0.05).The survival period of group A was 8 months,which of group B was 4 months(P<0.05).Group A had much lower rates of complication and death than those of group B(P<0.05).ConclusionFor the patients with malignant biliary obstruction,the way combining PTBD with biliary stent implantation under DSA is safer and more effective than the traditional operation.

malignant biliary obstruction；percutaneous transhepatic biliary drainage；biliary stent；surgical procedures

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.020

簡乾洪(1991-)，碩士，主要從事肝膽疾病的介入治療研究。△

，Tel：13608374758;E-mail：yxiong1964@aliyun.com。

R735

A

1671-8348(2016)24-3373-03

2016-02-14

2016-05-02)