全膝關節置換術后膝關節體位對術后失血及功能的影響研究

李璐兵，梁玲玲，王雪，李飛，王成偉

(新疆醫科大學第六附屬醫院骨病矯形外科，新疆 烏魯木齊　830002)

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全膝關節置換術后膝關節體位對術后失血及功能的影響研究

李璐兵，梁玲玲，王雪，李飛，王成偉*

(新疆醫科大學第六附屬醫院骨病矯形外科，新疆 烏魯木齊830002)

目的初步探索初次全膝關節置換術后不同膝關節體位對術后失血及功能的影響。方法連續納入100 例因膝關節骨關節炎行初次全膝關節置換術的患者，根據術后膝關節體位分為膝關節屈曲組及膝關節伸直組。屈曲組患者術后下肢抬高45°、膝關節屈曲45°，并維持48 h；伸直組維持膝關節伸直位。主要觀察指標為圍手術期總失血量、隱性失血量及術后6周膝關節活動度，次要觀察指標包括引流量、術后血紅蛋白水平、膝關節周徑、輸血率及并發癥發生率。結果屈曲組共納入50 例，女性34 例，男性16 例，平均年齡63.1 歲；伸直組50 例，女性32 例，男性18 例，平均年齡62.4 歲。屈曲組的總失血量為(821.4±114.3) mL，較膝關節伸直組(1 008.4±102.6) mL明顯降低，差異有統計學意義(P<0.001)；屈曲組隱性失血量為(637.5±173.3) mL，伸直組為(763.1±103.5) mL，組間差異有統計學意義(P<0.001)。屈曲組術后24 h引流量為(195.2±64.8) mL，較伸直組引流量(258.1±78.3) mL低，差異有統計學意義(P=0.001)。屈曲組術后48 h血紅蛋白較伸直組高，屈曲組術后48 h膝關節周徑較伸直組小，差異均有統計學意義；術后6周隨訪時，兩組活動度無明顯差異。屈曲組有3 例患者于術后48 h內輸血，伸直組有9 例，組間差異無統計學意義(P=0.06)；屈曲組平均住院日較伸直組縮短1.6 d，差異有統計學意義(P<0.001)；屈曲組有3 例發生傷口淺表感染，伸直組有2 例發生，均無深靜脈血栓發生。結論初次全膝關節置換術后下肢抬高45°、膝關節屈曲45°并維持48 h可明顯減少圍手術期失血及膝關節腫脹，加快功能康復。

全膝關節置換術；失血；關節活動度；膝關節體位

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是骨科常見手術之一，也是治療終末期膝關節疾病的主要手段，可有效緩解疼痛、改善功能、提高生活質量[1-2]。且隨著人口老齡化的進展，其社會需要越來越大。全膝關節置換術中廣泛的軟組織松解、截骨面的大量滲血及止血帶運用造成的纖溶亢進將導致圍手術期大量顯性失血及隱性失血[3]。大量失血不僅會導致術后貧血的發生，而且會因隱性失血導致肢體腫脹，影響關節功能的康復。盡管輸入同種異體血可快速糾正術后急性貧血，但輸血不僅存在著傳播疾病、過敏、發熱、輸血相關急性肺損傷、增加假體周圍感染的風險[4-6]，同時也會增加患者的經濟負擔，特別是在血液資源較緊張的現代，有效減少圍手術期失血、降低輸血率，是廣大醫務人員關心的主要問題。

近年來，大量文獻報道了許多圍手術期血液管理策略，包括引流管夾閉、雙極電凝的應用、促紅細胞生成素及鐵劑的應用、抗纖溶藥物的應用及術后自體血回輸引流裝置[7-9]。盡管各項措施均能有效減少失血及輸血率，但都存在操作復雜、花費較貴的特點。有文獻報道一種簡單的方法通過術后膝關節體位的擺放可減少術后失血，但結論各異[10-11]。本研究的目的在于初步探索全膝關節置換術后不同膝關節體位對于術后失血及關節活動度的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2015年12月因膝關節骨關節炎在我院行初次全膝關節置換術的患者，設定排除標準為：a)既往膝關節創傷及膝關節手術史；b)炎癥性多關節炎疾病(如類風濕關節炎)；c)神經肌肉疾病患者；d)髖關節疾病影響髖關節活動患者。根據術后膝關節體位隨機分為膝關節屈曲組及伸直組，最終納入100 例患者，每組50 例。

1.2圍手術期處理所有手術均在全麻或腰硬聯合麻醉下手術，術中全程使用止血帶，止血帶壓力設定為收縮壓+100 mm Hg，2層彈力繃帶加壓包扎完成后松開止血帶，彈力繃帶松緊度以不妨礙下肢靜脈回流為準。采取膝前正中切口，髕旁內側入路，股骨截骨采用髓內定位，根據術前測量設定外翻角，股骨髓腔用骨塊封閉；脛骨截骨采用髓外定位，根據假體類型設定平臺后傾角，旋轉平臺后傾0°，固定平臺后傾3°～5°。采用后交叉替代骨水泥型人工膝關節假體，常規不行髕骨置換。常規留置引流管1根，并夾閉2 h，術后24 h拔出引流管。

膝關節屈曲組患者術后膝關節屈曲45°，下肢抬高45°，并維持48 h；伸直組使用支具維持膝關節完全伸直。所有患者采用物理聯合藥物預防深靜脈血栓形成，術后即刻開始踝關節背伸、跖屈及股四頭肌肌力鍛煉，術后第1天復查膝關節X線片證實無假體周圍骨折，下地活動之前使用足底靜脈泵與間歇充氣加壓裝置；并于術后6 h開始使用低分子肝素抗凝，依諾肝素0.4 mL，間隔24 h使用0.4 mL直至出院，出院后口服利伐沙班10 mg，每天一次，口服10 d。術后鎮痛方案為非甾體抗炎鎮痛藥、阿片受體阻滯劑。

術后48 h拆除彈力繃帶并更換傷口敷料，同時鼓勵患者主動進行股四頭肌肌力、直腿抬高鍛煉及膝關節屈伸功能鍛煉。開始在助行器輔助下部分負重下床活動，完成功能鍛煉后再次將肢體放回原始體位。

1.3觀察指標主要觀察指標為總失血量、隱性失血量及術后6周活動度，患者術前、術后48 h常規檢測血紅蛋白，總失血量根據Gross方程[12]得出，隱性失血計算方法為總失血量減去術中失血及術后引流量。輸血指證為血紅蛋白(hemoglobin，Hb)小于7 g/dL，或7～10 g/dL伴隨明顯的貧血癥狀(如心悸、精神差等)。患者于術后6周門診隨訪，并測量患者關節活動度。其他指標包括：深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、傷口感染、平均住院日、術后引流量、膝關節周徑；當患者出現下肢腫脹、腓腸肌擠壓痛明顯時行下肢靜脈彩超排除DVT。

2　結　　果

2.1基線資料共計100 例患者納入研究，膝關節屈曲組50 例，女性34 例，男性16 例，平均年齡63.1 歲；伸直組50 例，女性32 例，男性18 例，平均年齡62.4 歲；兩組間基線指標具有可比性(見表1)。

表1　人口學資料及基線指標±s)

2.2主要觀察指標屈曲組的總失血量為(821.4±114.3) mL，較膝關節伸直組(1 008.4±102.6) mL明顯降低，差異有統計學意義(P<0.001)；屈曲組隱性失血量為(637.5±173.3) mL，伸直組為(763.1±103.5) mL，組間差異有統計學意義(P<0.001)。屈曲組術后24 h引流量為(195.2±64.8) mL，較伸直組引流量(258.1±78.3) mL低，差異有統計學意義(P=0.001)。屈曲組術后48 h血紅蛋白較伸直組高，屈曲組術后48 h膝關節周徑較伸直組小，差異均有統計學意義；術后6周隨訪時，兩組活動度無明顯差異(見表2)。

2.3次要觀察指標屈曲組有3 例患者于術后48 h內輸血，伸直組有9 例，組間差異無統計學意義(P=0.06)；屈曲組平均住院日較伸直組縮短1.6 d，差異有統計學意義(P=

表2　主要觀察指標比較

0.00)；屈曲組有3例發生傷口淺表感染，伸直組有2例發生，均無DVT發生(見表3)。

表3　次要觀察指標比較

3　討　　論

關節置換術圍手術期失血量對關節功能恢復有著較大的影響，文獻已報道了較多的血液管理策略以減少圍手術期失血量及輸血率[7-9]，幫助術后關節功能的恢復。本研究的目的是為了驗證術后膝關節屈曲對于失血的影響，結果顯示這種體位對手術結果有著較好的促進作用。相比于膝關節完全伸直，術后下肢抬高45°、膝關節屈曲45°可以明顯減少圍手術期失血量，減輕術后膝關節腫脹，有利于術后關節功能的康復。

Faldini等[13]通過對6項隨機對照研究及1項前瞻性隊列研究進行系統評價，結果發現初次全膝關節置換術后48～72 h將膝關節置于屈曲體位可以有效減少圍手術期失血量，同時可增加膝關節術后活動度，同時作者指出膝關節伸直支具對于關節功能康復并沒有益處。郭兵等[14]納入了60 例行初次單側全膝關節置換術患者，隨機分為屈曲組及伸直組，屈曲組患者術后6 h患肢屈髖30°、屈膝70°，結果顯示屈曲組隱性失血量較伸直組減少34%(P<0.05)，但術后血紅蛋白水平及膝關節功能評價指標未報道。Ma等[15]報道下肢抬高70°并不能減少膝關節置換術總失血量，對于術后血紅蛋白的提升并沒有好處。

本次研究提示初次膝關節置換術后48 h髖膝關節屈曲45°，可使總失血量降低18.5%，隱性失血降低16.5%。與前人研究結果存在一定差異，這可能是由于下肢抬高角度太大，導致股靜脈、腘靜脈過度屈曲，從而妨礙了下肢靜脈回流，擴大了纖溶反應及炎癥反應，從而引起隱性失血增加；同時，也會導致肢體腫脹程度加重，疼痛明顯。另一方面，膝關節屈曲角度過大會導致傷口皮膚張力過大，增加傷口并發癥的發生概率[16]。因此，下肢體位應在減少出血的同時又不影響靜脈回流，本研究中我們選擇患者下肢抬高45°，膝關節屈曲45°，效果顯著。除此之外，本研究中，患者進行了2層彈力繃帶加壓包扎，并維持48 h，這也是減少失血的另一個原因[17]。同時，術后引流管進行了夾閉，對于減少圍手術期失血也有著較大的幫助[18]。屈曲組失血減少，術后血紅蛋白能維持在較高水平，有較好的全身狀況，因此平均住院日縮短。

雖然兩組術后6周活動度無明顯差異，但可發現屈曲組活動度較伸直組大。可能的原因為：a)隱性失血減少，有較好的全身狀態進行功能鍛煉；b)關節滲出及腫脹減輕，股四頭肌肌力可以更好、更早的恢復，可以更輕松地進行直腿抬高鍛煉及膝關節屈伸功能鍛煉[19]。本研究的主要局限體現在以下幾個方面：a)只評估了6周時的關節活動度及血液學指標，隨訪時間較短；b)樣本量較小，對于輸血率、傷口并發癥發生率等指標的檢驗效能不夠；c)本研究僅評估了膝關節屈曲45°、下肢抬高45°維持48 h對于術后失血及活動度的影響，無法判斷不同體位之間的差異。

初次全膝關節置換術后下肢抬高45°、膝關節屈曲45°并維持48 h可明顯減少圍手術期失血及膝關節腫脹，加快功能康復。

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The Effect of Postoperative Knee Position on Blood Loss and Fuction

Li Lubing，Liang Lingling，Wang Xue，et al

(Department of Orthopedics Surgery，6th Affiliated Hospital of Xinjiang Medial University，Urumqi 830002，Chian)

ObjectiveThe purpose of this study was to assess the effect of postoperative knee position on blood loss and clinical function during primary total knee arthroplasty(TKA).Methods100 consecutive patients undergoing primary TKA for degenerative osteoarthritis were prospectively included and allocated into two treatment groups：flexion and extension group.In the flexion group，the affected leg was elevated postoperatively by 45°at the hip，with 45°flexion at the knee，while patients in the extension group had the knee extended fully.The primary outcomes included total blood loss，hidden blood loss and range of motion at six weeks；and secondary outcomes were postoperative hemoglobin level，drainage，transfusion requirement，knee circumference，length of hospital stay，and complications.ResultsThere were 50 patients in flexion group，with 34 females and 16 males.The mean age was 63.1 years.50 patients(32 females and 18 males)were included in extension group，with mean age of 62.4 years.Total blood loss(821.4±114.3 mL Vs 1008.4.0±102.6 mL) and hidden blood loss(637.5±173.3 mL Vs 763.1±103.5 mL) were lower in flexion group when compared with extension group，and the differences were significant(P<0.001).The drainage in flexion group was(195.2±64.8) mL，which was significantly lower than that in extension group(258.1±78.3，P=0.001).Patients in flexion group gained higher hemoglobin level and less knee circumference，with statistical significance.The range of motion was similar when follow up at 6 weeks postoperatively(P>0.05).3 patients in flexion group and 9 in extension group required transfusion.Superficial wound infection occurred in 3 patients in flexion group and 2 in extension group.None of them developed DVT.ConclusionPostoperative extation of the hip by 45°with 45°knee flexion，is an effective and simple method to reduce blood loss and knee swelling following primary TKA.

total knee arthroplasty；blood loss；range of motion；knee position

1008-5572(2016)08-0683-04

R687.4+2

B

2016-02-26

李璐兵(1980- )，男，主治醫師，新疆醫科大學第六附屬醫院骨病矯形外科，830002。

*本文通訊作者：王成偉