增加垂體降調節時間和GnRH-a劑量改善IVF/ICSI-ET妊娠率和活產率

江成龍，張昌軍

(湖北醫藥學院附屬人民醫院生殖醫學中心，十堰　442000)

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增加垂體降調節時間和GnRH-a劑量改善IVF/ICSI-ET妊娠率和活產率

江成龍，張昌軍*

(湖北醫藥學院附屬人民醫院生殖醫學中心，十堰442000)

目的探討延長促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調節時間和增加GnRH-a劑量對IVF/ICSI-ET妊娠率和活嬰分娩率的影響。方法回顧性分析4 941例采用短效GnRH-a長方案降調節的IVF/ICSI-ET周期臨床資料。根據GnRH-a使用劑量及降調節時間不同分為A1(GnRH-a 0.05 mg/d，<20 d)、A2(GnRH-a 0.05 mg/d，>20 d)、B1(GnRH-a 0.1 mg/d，<20 d)和B2組(GnRH-a 0.1 mg/d，>20 d)。比較4組患者的促性腺激素(Gn)劑量、種植率、妊娠率和活嬰分娩率。結果B2組降調節天數和種植率、妊娠率和活嬰分娩率顯著高于其他3組(P<0.05)，而Gn劑量顯著少于其他3組(P<0.05)。結論在使用短效GnRH-a長方案垂體降調節中，通過延長Gn啟動前GnRH-a降調節時間、增加GnRH-a使用劑量可以改善IVF-ET妊娠率和活嬰分娩率，且未顯著增加Gn使用劑量。

垂體降調節；短效GnRH-a；妊娠率；活產率

【Abstract】

Objective：To evaluate the effects of a prolonging administration time of GnRH agonist (GnRH-a) in pituitary down-regulation for controlled ovarian hyperstimulation (COH) on the pregnancy rate and live-birth rate in women undergone IVF-ET.

Methods：In this retrospective study，4 941 IVF/ICSI-ET cycles were divided to four groups according the days of down-regulation and the dose of GnRH-a before using gonadotropin (Gn)：group A1 (GnRH-a 0.05 mg/day，<20 days)，A2 (GnRH-a 0.05 mg/day，>20 days)，B1 (GnRH-a 0.1 mg/day，<20 days) and group B2 (GnRH-a 0.1 mg/day，>20 days). The Gn dose，implantation rate，pregnancy rate and live-birth rate were compared among the groups.

Results：The dosage of Gn was significantly less，but the administration days of Gn，implantation rate，pregnancy rate and the live-birth rate were significantly higher in group B2 than those in group A1，A2 and B1 (allP<0.05).

Conclusions：Prolonging pituitary down-regulation time and increasing GnRH agonist dose can improve the pregnancy rate and the live-birth rate in IVF treatment，however，the dose of Gn used is not increased.

(JReprodMed2016，25(9)：810-814)

在前一月經周期的黃體中期使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)進行垂體降調節是體外受精-胚胎移植(IVF-ET) 控制性促排卵中的經典方案。GnRH-a的使用顯著改善了IVF-ET的臨床妊娠率，但是GnRH-a的使用時間和劑量文獻報道不一[1-2]。GnRH-a制劑分為長效和短效兩種。短效制劑為0.1 mg/支，長效制劑為3.75 mg/支。因為這種劑量是以歐洲人的體格標準制定的，相對于身材偏瘦小的亞洲人而言，可能存在劑量偏大之嫌[3]，故此在早期國內文獻報道中多研究如何減低GnRH-a的劑量，以減少促性腺激素(Gn)的使用，降低治療費用[4]。但近年隨著GnRH-a對子宮內膜容受性的改善作用的認識深入，學者們開始探索增加GnRH-a劑量[5-6]、延長GnRH-a使用時間以改善IVF-ET臨床妊娠結局[7-8]。本文回顧性分析了本中心在長方案垂體降調節中GnRH-a從0.05 mg/d增加到0.1 mg/d，Gn啟動前GnRH-a使用時間從小于14 d延長到20 d對IVF-ET妊娠結局的影響。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2008年1月至2014年12月在本院生殖醫學中心接受常規IVF/卵胞漿內單精子注射(ICSI)-ET治療的患者資料。

納入標準：患者年齡20～49歲；不孕年限1～24年；血清基礎卵泡刺激素(FSH)<10 U/L；雙側卵巢基礎竇卵泡計數>5個；所有患者均采用短效GnRH-a長方案降調節。

排除標準：宮腔病變如宮腔粘連、粘膜下肌瘤；子宮畸形如雙子宮、單角子宮、雙角子宮等；雙側卵巢竇卵泡計數<5個；既往促排卵卵巢反應不良患者；嚴重心、肝、腎疾病患者。

符合標準的4 941例患者根據GnRH-a劑量和使用時間分組：A組采用短效GnRH-a(達必佳，0.1 mg/支，輝凌，德國)0.05 mg/d垂體降調節至注射HCG日，根據降調節開始至Gn啟動日時間不同再細分為A1組(n=680，Gn啟動前降調節天數<20 d)和A2組(n=230，Gn啟動前降調節天數>20 d)；B組患者應用達必佳0.1 mg/d降調節，Gn啟動日改為0.05 mg/d降調節至注射HCG日，根據降調節開始至Gn啟動日時間不同分為B1組(n=1 044，Gn啟動前降調節天數<20 d)和B2組(n=2 987，Gn啟動前降調節天數>20 d)。

二、診療回顧

1.降調節及超促排卵、胚胎移植：所有患者均于前次月經周期的黃體中期開始垂體降調節。降調節達標后開始每日肌注基因重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，德國)或人絕經期促性腺激素(HMG，珠海麗珠)150～225 U 促排卵(降調節達標標準：Gn啟動日E2<146.8 pmol/L，LH<5 U/L，內膜厚度<5 mm，雙側卵巢竇卵泡平均直徑<5 mm)；當至少有2個卵泡直徑達18～20 mm停用rFSH 或HMG。當日晚9時注射HCG(珠海麗珠)5 000～10 000 U，34～36 h后陰道超聲引導下經陰道穿刺取卵；采用常規IVF或ICSI受精，于取卵后72 h選取優質胚胎1～3枚移植；移植后肌注黃體酮(浙江仙琚)40～80 mg/d支持黃體。移植后16 d化驗血、尿HCG，移植后4周行B超檢查，見孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠(包含異位妊娠)。

2.內分泌激素測定：采集月經第3天、Gn日、HCG日肘靜脈血5 ml，離心后取上清，全自動化學發光法(Beckman Coulter Access2，美國)測FSH、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，試劑批內及批間差異10%以內。

三、判定標準和觀察指標

參照Aridane胚胎評分標準(稍有更改)，取卵后72 h根據卵裂球的數量、均勻性和細胞碎片有無等將胚胎分為4級：Ⅰ級：卵裂球6～8個，形態大小正常、均勻，碎片<5%；Ⅱ級：卵裂球6～8個，形態均勻，碎片<10%；Ⅲ級：卵裂球4～5個，形態大小不均，碎片<50%；Ⅳ級：卵裂球4個及以下，大小不均，碎片≥50%或完全是碎片。Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優質胚胎。

優胚率=優胚數/胚胎數；種植率=孕囊數/移植胚胎數；妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數；活產率=有活嬰分娩周期數/移植周期數。

四、統計學分析

結　　果

一、患者一般情況比較

4組患者在年齡、不孕時間、體重指數(BMI)、不孕病因分布等比較，差異無統計學意義 (P>0.05)(表1、2)。

二、患者促排卵參數及妊娠結局比較

Gn前降調天數(開始降調至Gn啟動時間)和GnRH-a天數：B2和A2組均顯著高于A1和B1組(P<0.05)，且B1組高于A1組(P<0.05)；Gn支數：A1、A2和B1組均顯著高于B2組(P<0.05)(表3)。

獲卵數、2PN數、卵裂數、胚胎數：A1組>B1組>B2組>A2組，各組間均有統計學差異(P<0.05)；移植胚胎數：A1和B1組顯著高于B2和A2組(P<0.05)，A2又高于B2組(P<0.05)；優胚率、種植率、妊娠率和移植周期活嬰分娩率：B2組>B1組>A2組>A1組，組間有統計學差異(P<0.05)；流產率、異位妊娠率4組間均無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表1　患者一般情況比較(x-±s)

表2　患者不孕原因構成[n(%)]

表3　四組患者促排卵參數及妊娠結局比較[(x-±s)，n(%)]

注：A1和B1組比較，*P<0.05；A1與A2比較，B1與B2比較，**P<0.05;與其他各組比較，#P<0.05；組間卡方檢驗，?P<0.05

三、4組患者血清激素水平比較

4組患者間基礎FSH、LH、E2、P水平，Gn日FSH、E2、P水平均無統計學差異(P>0.05)；Gn日和HCG日LH水平B組(B1、B2)顯著低于A組(A1、A2)(P<0.05)，且B2組顯著低于B1組(P<0.05)；HCG日FSH水平B2組顯著低于其他3組(P<0.05)；HCG日E2和P水平A1、B1組分別顯著高于A2、B2組(P<0.05)(表4)。

表4　四組患者血清激素水平比較(x-±s)

注：與B1和B2組比較，aP<0.05；與B2組比較，bP<0.05；與A2和B1組比較，cP<0.05；與A1和B1組比較，dP<0.05；與其他各組比較，eP<0.05

討　　論

本研究結果顯示在應用短效GnRH-a長方案垂體降調節超排卵中，通過增加GnRH-a劑量和延長Gn啟動前GnRH-a垂體降調節時間可以增加IVF-ET妊娠率和活產率。

應用GnRH-a進行垂體降調節是超排卵過程中的重要環節，降調節可有效防止早發LH 峰，降低周期取消率，從而提高IVF-ET的成功率。但是GnRH-a劑量過大，對垂體抑制過度又可能導致卵巢反應不良，外源性Gn用量增加，因此早期臨床超排卵中降調節GnRH-a劑量一減再減[4，9]。降調節中GnRH-a減量的動力在于探索抑制早發LH峰的最低有效劑量，盡量減少超排卵中卵巢反應不良的發生率。經過多年的實踐探索，抑制早發LH峰的短效GnRH-a的最低劑量達到0.03 mg/d[10]。

GnRH-a除了抑制早發LH峰，還有一個重要功能是促進卵泡發育同步化，改善卵母細胞質量，從而提高胚胎質量[7，11-12]。有研究顯示GnRH-a可以改善子宮內膜對胚胎的容受性[13]。已經證實子宮內膜異位癥患者在IVF-ET助孕前進行3～6個月GnRH-a預處理可以顯著改善患者IVF-ET的妊娠率[14]。近幾年也有學者報道采用0.1 mg/d的GnRH-a優于0.05 mg/d的患者結局[5]。Gn前GnRH-a的應用時間也從早期的小于14 d延長到大于14 d，延長GnRH-a使用時間后的臨床妊娠率也更高[6]。孫海翔[15]認為只有達到充分降調，促排卵過程中各卵泡之間才能實現更好的同步發育，內膜的發育亦能達到更好的同步性。該中心降調節時間均在14 d以上。本中心在早期的臨床實踐中，也傾向于減量GnRH-a行垂體降調節[16]，后來隨著對GnRH-a作用認識的深入，GnRH-a不僅可以作用于垂體抑制早發LH峰，還可作用于卵巢局部，通過卵巢自分泌和旁分泌因子起作用有助于卵泡發育同步化，改善卵母細胞及胚胎質量，提高子宮內膜對胚胎的容受性[4]，因此我們在降調節中嘗試延長GnRH-a使用時間并增加GnRH-a使用劑量。本研究數據顯示，4種方案Gn啟動時均達到垂體降調節標準，而增加GnRH-a劑量和延長使用時間的B2組患者Gn日和HCG日LH水平顯著降低，這與該組GnRH-a使用時間最長、劑量最大相一致，而患者的種植率、妊娠率和活嬰分娩率顯著增加。

按照一般理論，增加GnRH-a劑量會導致垂體抑制過度，增加Gn劑量，增加卵巢反應不良的發生率。而本研究中增加GnRH-a劑量組患者的Gn劑量并沒有顯著增加，源于我們降低了預期獲卵數，減少了啟動Gn劑量，因而減少了Gn劑量。實際數據也顯示，獲卵數、胚胎數在增加GnRH-a劑量組低于其他各組，同時降低了HCG日E2水平，顯著降低了卵巢過度刺激綜合征的發病風險。因此在增加GnRH-a使用劑量和時間的同時，我們通過減少Gn啟動劑量、減少獲卵數來獲得優質胚胎和相對優質的子宮內膜對胚胎的種植環境，從而提高了臨床妊娠率。

本研究中A2組患者主要是年齡偏大、基礎竇卵泡數不多的患者，因擔心GnRH-a 0.1 mg/d×20 d后啟動Gn會導致卵巢過度抑制，所以采用0.05 mg/d×20 d的降調節方案，因此獲卵數及胚胎數均最低，但是仍然獲得不錯的妊娠率。由于A2組患者例數不多，因此還需進一步積累觀察數據。

總之，本文報道在使用短效GnRH-a長方案垂體降調節中，通過延長Gn啟動前GnRH-a降調節時間達20 d，增加GnRH-a每日使用劑量達0.1 mg可以改善IVF-ET妊娠率和活嬰分娩率，且并未顯著增加Gn使用劑量。盡管是回顧性的分析，但是觀察的例數較多(n=2 987)，仍然具有較強的臨床意義。

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[編輯：羅宏志]

Prolonging pituitary down-regulation time and increasing GnRH agonist dose can improve pregnancy rate and live-birth rate of IVF

JIANG Cheng-long，ZHANG Chang-jun*

ReproductiveMedicineCenter，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000

Pituitary down-regulation；Short-acting GnRH-a；Pregnancy rate；Live-birth rate

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.009

2016-02-19；

2016-03-18

湖北醫藥學院重點學科建設經費項目 (2014XKJSSJ08)

江成龍，男，湖北漢川人，碩士，副主任醫師，生殖醫學專業.(*

，Email：sycjzhang@sohu.com)