雙陰道雙宮頸完全縱隔子宮病例報告1例并文獻復習

龐湘力，楊菁，張珺，李潔

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢　430060)

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·臨床實踐·

雙陰道雙宮頸完全縱隔子宮病例報告1例并文獻復習

龐湘力，楊菁*，張珺，李潔

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢430060)

在女性生殖道畸形類型當中，子宮畸形是較常見的一種，但多數并無臨床癥狀，僅在婦科檢查時發現。根據不同病情制定較為合適的診療方案尤其重要。隨著不孕患者的增多，子宮畸形的診出率也越來越高。本文就1例子宮畸形患者的臨床資料加以分析，并結合相應文獻進行討論。

子宮畸形；陰道縱隔；病例報告

病例女，35歲，因“藥物流產后腹痛伴陰道大量出血3 h”入院。門診病歷示：宮內妊娠，雙子宮畸形。查體：一般狀態尚可，體溫36.5 ℃，呼吸22次/min，脈搏76次/min，血壓110/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平時月經規律，周期30 d，經期7 d，初潮14歲，經量適中，既往無周期性腹痛及痛經史。

專科檢查：外陰發育正常，陰道外口清晰可見，未見明顯畸形樣改變，已婚式，陰道內大量凝血塊和少許組織排出，未見明顯宮頸，子宮如孕3月大小，伴壓痛，雙側附件區未捫及明顯壓痛。

完善相關檢查，行陰道彩超(圖1)、三維超聲(圖2)及核磁共振成像(MRI)檢查(圖3)，提示子宮縱隔。血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、心電圖檢查未見異常。于我院經氣管插管、靜脈復合麻醉后行陰道成形術、宮腔鏡檢查術、腹腔鏡探查術。術中腹腔鏡見子宮后位，宮體增大，橫徑增寬，宮底部中央凹陷呈鞍形子宮；陰道拉鉤暴露陰道，見陰道頂端偏右側為一小孔，有少許血液附著，陰道左側壁膨出隆起，質軟，宮頸鉗于小孔周圍鉗夾向外翻轉牽拉，可見類似小宮頸結構，探針探入后腹腔鏡下可進入右側宮腔。于左側隆起陰道壁內部頂端可觸及疑似宮頸結構，沿左側陰道壁菲薄處完全切開后，可見一較小宮頸結構，探針沿此宮頸探入，腹腔鏡下見探入為左側宮腔，至此雙宮頸結構完全暴露。置入宮腔鏡進入右側宮腔，可見右側宮角結構，輸卵管開口可見，宮腔內可見殘留少許胚胎結構，由左側宮頸進入左側宮腔，可見左側宮角部結構正常，左側輸卵管開口可見，兩側宮腔見縱隔為完全縱隔，未見異常瘺孔或缺損，退鏡見雙側宮頸均呈筒狀。術中診斷：先天性生殖道畸形(雙陰道、雙宮頸、完全縱隔子宮)，不全流產，組織殘留。

圖1　陰道彩超圖(箭頭示子宮縱隔)

圖2　陰道三維超聲檢查影像圖(箭頭示子宮縱隔)

圖3　MRI檢查影像圖(箭頭示子宮縱隔)

討論正常的子宮是由雙側苗勒管融合而成的子宮陰道管分化而來的。既往胚胎學研究證明，子宮縱隔是正常融合、管腔化后隔吸收失敗造成的[1-3]。研究表明，女性生殖道畸形常常與泌尿系統的畸形合并出現，發生率較高，其發生率約在1.1%～3.5%[2]。1988年美國生殖醫學協會(American Society of Reproductive Medicine)將子宮畸形分為7類，包括子宮發育不全或未發育、單角子宮、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、弓形子宮以及己烯雌酚有關的子宮發育異常[4]。在臨床上，子宮畸形的患者多無自覺癥狀，若伴有陰道縱隔可影響性生活。大多數患者在婦科檢查、人工流產或分娩時偶然發現。本病例中患者生殖道畸形就是在藥流后陰道大量出血來院就診而發現。

近年來隨著輔助檢查技術的發展，對于子宮畸形的診斷其方法也多種多樣，如經陰道超聲檢查、子宮輸卵管造影檢查、MRI以及宮腹腔鏡聯合探查術檢查等。在經陰道超聲檢查當中，經陰道三維超聲能夠更好區分縱隔子宮、雙角子宮、弓形子宮[5]。此外，經陰道三維超聲對于宮腔形態的評估以及測量宮腔容積等[6]方面也有很好的作用，而且經陰道三維超聲檢查操作簡便，價格便宜，患者痛苦小更容易接受，現在臨床上使用頻率最高。而對于子宮輸卵管造影而言，其只能大致顯示宮腔輪廓，同時，患者在行子宮輸卵管造影時會有不適及痛苦，而且伴有射線暴露，目前臨床上主要用來檢查雙側輸卵管通暢情況，幾乎不用來單純診斷子宮畸形。MRI能夠清楚顯示子宮的位置形態，包括宮體、宮頸的結構，此外通過MRI可以清晰顯示陰道的解剖結構，在臨床上除了診斷子宮畸形，對于其畸形分型的判斷也有重要作用。但是MRI檢查費用昂貴，對于經濟條件不寬裕的患者接受性較差[7]。而宮腹腔鏡聯合探查術對于診斷子宮畸形來說應該是最為準確可靠，不僅能夠清晰地了解子宮外形和宮腔形態，對子宮畸形做出正確的診斷，而且對于宮頸及陰道的解剖結構也能清楚顯示，王一斌等[8]通過回顧性分析，認為宮腹腔鏡聯合探查術，是診斷子宮畸形的金標準，診斷的同時又是一種治療方法，因而有很重要的臨床指導意義。但是其缺點是屬于有創檢查，目前臨床上未作為常規檢查，僅在必要時作為診斷加治療的方法，如本病例中就采用了宮腹腔鏡聯合探查術來治療子宮畸形。

陰道縱隔畸形若不影響性生活或分娩，可不予特殊處理；若陰道縱隔畸形妨礙性生活或分娩者應及時予以切除。本病例患者即為完全陰道縱隔，縱隔與左側陰道壁聯合緊密，將左側宮頸完全包裹其間，并未影響患者的性生活，僅在術中發現，遂將其切除。

研究表明，子宮縱隔患者的妊娠結局受較多因素的影響，其主要因素包括子宮畸形的類型、子宮內膜的情況以及血流狀況等[9]。由于子宮縱隔的解剖結構原因，其縱隔表面的血流狀況較正常子宮內膜差，因而當受精卵著床于子宮縱隔上時會影響其發育，進而導致胚胎停育、反復流產等問題出現，影響最終的妊娠結局。與此同時，由于縱隔子宮不具有正常的宮腔形態，繼而在孕中晚期較正常宮腔而言更容易引起并發癥[10]。另外，當子宮縱隔經手術治療后，其妊娠結局較治療前會有所好轉。已有較多研究表明，當子宮縱隔患者接受子宮縱隔切除術后其妊娠率顯著提高，自然流產率也隨之降低，最終分娩率顯著提高[11-14]。

現今臨床上治療生殖道畸形最有效的方法仍為手術治療。目前運用最多的為宮腔鏡檢查術和宮腹腔鏡聯合探查術。宮腔鏡下子宮縱隔切除術，損傷小、愈合時間短，而且價格較便宜，更重要的是不會破壞子宮解剖結構的完整性[15-16]，患者樂于接受，臨床上常常在B超檢測下進行。宮腹腔鏡聯合探查術對于一些特殊類型的生殖道畸形，如雙角子宮、弓形子宮等，在腹腔鏡的檢測下不易漏診、誤診，能更好地了解子宮外形、雙側附件以及盆腔粘連情況，缺點是費用較高，恢復時間較長。兩種手術方式比較而言各有利弊，需要根據不同患者的個體情況而定，制定最有利的診療計劃。本病例患者年齡較小，且未生育，本次就診因“藥流后腹痛伴陰道大量出血3 h”入院。今后當患者再次有生育要求時，其子宮畸形及陰道畸形勢必會影響其生育能力，尤其是子宮畸形，沒有充分空間供胎兒生長。因此對于該患者生殖道畸形的再次治療采取何種措施、方法更為恰當，以期最大程度維持其正常生育能力值得我們深思。

總之，隨著輔助檢查技術的進步與發展，女性生殖道畸形在如今臨床工作中越來越常見，尤其是在不孕患者當中，現今臨床醫生面臨的是如何進行個體化的診治，以及采用哪種合適的治療方法，都需要我們進一步去探究，更深層次地認識這類問題。

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[編輯：郭永]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.014

2016-03-29；

2016-05-17

龐湘力，男，湖北建始人，碩士研究生，生殖醫學專業.(*

，Email：dryangqing@hotmail.com)