分析重癥肌無力胸腺切除的經驗及治療效果

何　旭

沈陽醫學院附屬第二醫院　沈陽　110002

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分析重癥肌無力胸腺切除的經驗及治療效果

何旭

沈陽醫學院附屬第二醫院沈陽110002

目的探討重癥肌無力患者采用胸腺切除治療的效果。方法選取2013-01—2014-01我院收治的58例重癥肌無力患者，采用胸腺切除術治療，觀察治療效果。結果對患者隨訪6個月～2 a，其中緩解18例，改善31例，無變化8例，死亡1例，總改善率84.5%。術后出現并發癥5例，其中切口愈合不良2例，肺部感染2例，危象1例。在重癥肌無力患者中，病程長短對治療效果具有顯著影響(P<0.05)。結論在重癥肌無力患者中，采用胸腺切除手術治療是最優治療方案，其治療效果較好。但術后需要加強對并發癥的預防。同時，一旦該病得到確診，需要盡早治療，以便提高治療效果。

重癥肌無力；胸腺切除；經驗；治療效果

重癥肌無力疾病主要是一種累及到神經肌肉接頭的自身抗體引起的免疫性疾病，該病的主要臨床表現為活動后橫紋肌無力，易疲勞，嚴重的時候會累及到呼吸肌，對患者的生命健康具有較大影響[1]。目前，針對重癥肌無力疾病的治療方法有多種，但其治療效果不佳。隨著胸腺切除技術的不斷完善，在重癥肌無力疾病中的應用也不斷增加，其治療效果較好，患者的臨床針狀明顯得到改善[2]。本研究通過對我院收治的58例重癥肌無力患者進行研究分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013-01—2014-01我院收治的58例重癥肌無力患者，男28例，女30例，年齡19～67歲，平均(48.9±3.6)歲。≥50歲26例，<50歲32例。病程2 a以內30例，2 a及以上28例。所有患者均活動后肌無力癥狀加重，休息后有所減輕。臨床表現：眼臉下垂12例，四肢無力24例，呼吸困難2例，吞咽困難6例，復視14例。胸腺病理分型：胸腺萎縮8例，胸腺囊腫7例，胸腺增生23例，胸腺瘤20例。

1.2方法58例患者中，26例行胸骨正中切口進行胸腺切除術，32例行胸腔下右胸進行胸腺切除術。所有患者在手術前口服吡啶斯的明，以便確保患者的病情穩定。針對長期服用激素的患者，需要在確保病情穩定的情況下，逐漸減低激素水平。針對術前合并危象的患者，需要通過內科治療，待患者的病情穩定后再開展手術治療。在手術開始時，需采用全身麻醉，確保患者左側30°后臥位，并在患者右側腋中線第5或第6根肋骨間行1～2 cm切口，并將其作為胸腔鏡入口，從而更好的探查胸腺狀況，并確定第2與第3切口的位置。之后在右鎖骨中線第5或第6肋間、右腋前線第3肋間行2～3 cm的切口，以便確保胸腔鏡手術器械能夠進入身體內，而女性患者可選擇在乳腺下沿作為入口。對患者的胸膜腔與肺部進行細致的探查，尤其是針對縱隔進行探查，以便全面了解患者的胸腺外觀、邊界、形態等情況。之后需使用電凝鉤切開縱膈胸膜，從胸腺右下級開始，并沿著膈神經前0.5 cm到胸骨后0.5 cm，采用自上而下的形式來切開。從而將胸腺充分暴露出來，并采用銳性、鈍性的結合方式，從下到上的方式來游離胸腺，直到將胸腺完整切除。在術中為了有效的避開胸腺靜脈，可使用鈦夾鉗夾后切斷，或者使用超聲刀直接切斷。另外，在胸腺切除后，需對胸腺周圍的脂肪組織進行清除處理，手術的范圍包括頸部甲狀腺到膈肌，以及兩側肺門膈神經前緣。手術完成之后，需要在胸腔鏡探查的入口處放置胸腔引流管開關。而針對胸骨正中切口進行胸腺切除術，使用單腔氣管插管全身麻醉，將胸骨切際作為切口的上方，而劍突作為下方，從胸骨切際開始正中切開全部的胸骨，并將切口撐開，將胸腺充分暴露出來。而胸腺及周圍組織的切除方法與胸腔鏡手術相同。

術后需及時采取有效的處理措施，待患者麻醉清醒后，需立即拔除氣管插管，如患者出現呼吸法力的清理，需延長使用呼吸機的時間。在使用膽堿酯酶抑制劑以及激素時需與術前的劑量保持一致，在術后需要謹慎使用喹諾酮類藥物，禁止使用氨基糖苷類以及解熱鎮痛藥，以便避免術后危象的發生。當患者術后出現呼吸機嚴重無力，無法正常換氣，PO2<60 mmHg，SPO2<90%，PaCO2>50 mmHg的時候，則可診斷為危象。當出現危象時，需立即給予氣管插管，或者氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸。

1.3療效判定標準緩解：患者的臨床癥狀消失或輕微，不影響日常工作與生活。改善：患者的用藥量明顯減少，臨床癥狀得到1級及以上的改善。無效：患者的臨床癥狀無變化或出現惡化。

2　結果

2.1療效分析對患者隨訪6個月～2 a，其中緩解18例，改善31例，無變化8例，死亡1例，總改善率為84.5%。術后出現并發癥5例，其中切口愈合不良2例，肺部感染2例，危象1例。所有患者均通過相應的治療后痊愈。

2.2患者治療效果影響因素分析在重癥肌無力患者中，病程長短對治療效果具有顯著的影響，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　患者治療效果影響因素分析

3　討論

重癥肌無力疾病是一種自身免疫引起的神經肌肉傳遞障礙的慢性疾病，該病的發病率相對較低，目前其發病機制還不夠明確，但大多數醫學者認為其與胸腺異常有關。目前，針對該病的治療，主要采用內科治療與外科治療，在外科治療中，需要以胸腺切除為主，其逐漸成為治療該病的最佳方案，能夠取得較好的治療效果[3-4]。目前，針對胸腺切除治療重癥肌無力疾病時，其手術路徑無完全統一，其中胸骨正中切口是胸腺切除術的標準切口，而外側切口或胸腔鏡輔助完全切除胸腺，有時會存在一定的難度，選擇手術切口應該需要根據醫生的臨床經驗及患者的實際情況來決定，無固定的模式。在本研究中，采用兩種切口均取得較滿意效果。

在本研究中，1例出現術后危象，均合并胸腺瘤，由于胸腺瘤合并重癥肌無力患者在術前營養情況較差，免疫功能會有所下降，易出現感染。同時，胸腺瘤具有潛在的惡性、易侵襲周圍組織的特點，患者在術后呼吸機輔助呼吸的時間較長，也會容易引發呼吸道感染，從而會加重危象情況。為了避免術后危象的發生，需要在術前有效的調整藥物劑量，盡可能的采用小劑量藥物來獲得最大程度的治療效果，以便緩解患者的臨床癥狀。且需要適當的給予營養支持，改善患者的身體情況。在手術過程中，需要盡可能的完全清除胸腺瘤、周圍胸腺組織及縱膈脂肪等。并在術后需要科學合理的使用機械通氣輔助治療，使用藥物預防肌無力的危象發生[5]。

在本研究中，病程的長短對治療效果具有較大的影響。術前病程超過2 a的治療效果明顯低于病程在2 a以內的療效。其可能是由于胸腺致敏T細胞系長壽細胞，其位于二級淋巴器官內的淋巴細胞，能夠長期的進行自體免疫反應。如患者的病程較短，其位于二級淋巴器官中的細胞數量較少，術后癥狀可得到明顯改善。而病程較長，會導致神經肌肉接頭的受體出現永久性的不可逆性損傷，在治療方面存在較大的難度。因此，需要盡早診斷，盡早采用胸腺切除手術治療，以便提高治療效果。

綜上所述，在重癥肌無力患者中，采用胸腺切除手術治療是最優治療方案，其治療效果較好。但在術后需要加強對并發癥的預防，一旦該病得到確診，需要盡早治療，以便提高治療效果。

[1]蔣健，馬山，于磊，等.胸腺切除治療重癥肌無力96例療效分析[J].北京醫學，2014，23(12)：892-893.

[2]王偉，宋維安，李學昌，等.胸腺切除治療重癥肌無力的療效分析[J].海軍總醫院學報，2013，29(18)：109-110.

[3]陳志明，馬清運，陳杰，等.胸腺切除治療重癥肌無力遠期療效及影響因素分析[J].復旦學報(醫學版)，2014，33(26)：785-786.

[4]萬榮華，郭德和，韓育宇，等.胸腺切除治療重癥肌無力87例分析[J].寧夏醫學院學報，2013，27(13)：206-207.

[5]趙蘭濤，胡豪杰，蔡彥力，等.胸腺切除術治療重癥肌無力102例分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，13(6)：437-438.

(收稿2016-03-20)

R746.1

A

1673-5110(2016)17-0079-02