大腦鐮旁腦膜瘤顯微手術治療療效觀察

孫　偉

河南信陽市中心醫院神經外科　信陽　464000

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大腦鐮旁腦膜瘤顯微手術治療療效觀察

孫偉

河南信陽市中心醫院神經外科信陽464000

腦膜瘤；鐮旁；顯微手術

大腦鐮旁腦膜瘤是顱內常見腫瘤，約占腦膜瘤總數的11%～13%[1]。一般位于大腦縱裂內，生長緩慢，早期癥狀不明顯，往往腫瘤體積較大時才被發現，而此時手術治療存在一定困難[2]。隨著顯微神經外科手術技術的發展，手術療效明顯提高[3]。我院采用顯微外科手術治療68例大腦鐮旁腦膜瘤患者，療效滿意，現總結分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料入選病例為我院神經外科2012-06—2014-04采用顯微外科手術治療的68例鐮旁腦膜瘤患者，男22例，女46例，病程3周～6 a，平均年齡48.6歲，平均腫瘤體積42 cm3。臨床癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓表現者31例，肢體偏癱16例，癲癇9例，性格改變7例，無癥狀體檢時發現者5例。

1.2影像學特點68例均行頭顱MRI檢查，大部分腫瘤呈T1等信號或者稍低信號，T2等信號或稍高信號，T1增強像可見腫瘤明顯均一強化，大多可見腦膜尾征。腫瘤位于大腦鐮前1/3者33例，中1/3者20例，后1/3者15例。

1.3治療方法所有患者均采用氣管插管全身麻醉，手術體位根據腫瘤的部位采用仰臥或俯臥位。位于大腦鐮前1/3的腫瘤一般采用冠狀切口，位于大腦鐮中后1/3腫瘤一般采用“U”形切口。骨瓣均過中線，暴露矢狀竇。選擇腫瘤較大側或者非優勢半球側入路，“十”字剪開硬膜，基底寬于腫瘤直徑并靠近矢狀竇。沿縱裂在顯微鏡下暴露腫瘤，逐漸分離腫瘤的基底部，然后分塊切除腫瘤；若瘤體較大時先行瘤內分塊切除，獲得手術操作空間后再逐步沿腫瘤基底部分離，并切除受累大腦鐮。若腫瘤呈啞鈴形，先切除體積較大的一側，再切除另一側。術中避免過度牽拉周圍腦組織，注意保護周圍重要引流靜脈。術后平均隨訪時間12個月，3例失訪。

2　結果

首次手術病理結果過渡型腦膜瘤26例，上皮型腦膜瘤20例，纖維型腦膜瘤8例，間變性腦膜瘤4 例，混合性腦膜瘤10例。腫瘤全切(Simpson 分級Ⅰ級或Ⅱ級)58例，次全切10例，其中8例因大腦前動脈與腫瘤粘連緊密，2例因腫瘤質地堅硬。未全切者5例術后給予伽馬刀治療，末次隨訪未見腫瘤復發。隨訪期間有6例病人腫瘤復發，其中2例第1次手術達術中全切，其余4例達次全切，復發后再次手術治療，第2次手術時4例達術中全切，2例次全切。χ2檢驗表明腫瘤未全切與復發明顯相關(P<0.001)。見表1。

表1　首次手術腫瘤切除程度與復發關系　(n)

59例術后未出現神經功能損傷等并發癥，8例出現暫時或永久神經功能損傷。1例死亡，該病人以突發意識障礙急診入院，入院時一側瞳孔散大，對光反射消失，頭顱CT示縱裂內占位并雙額葉出血，急診手術行腫瘤切除并血腫清除術，術后病人未清醒，術后第4天死亡。

3　討論

大腦鐮旁腦膜瘤起源于大腦鐮，可以有頸外動脈，大腦前動脈、大腦中動脈，大腦后動脈供血。根據腫瘤起源的部位分為前中后三型，前型起源于從顱前窩底至冠狀縫的大腦鐮，中型起源于從冠狀縫至人字縫的大腦鐮，后型起源于從人字縫至竇匯的大腦鐮。大腦鐮腦膜瘤上方為上矢狀竇、橋靜脈，下方為下矢狀竇、胼周動脈和胼緣動脈，手術空間狹窄，且腫瘤易侵犯靜脈竇及重要的橋靜脈，手術全切較為困難。既往肉眼下手術，創傷較大，易造成嚴重并發癥，目前隨著顯微神經外科的發展，使手術切除鐮旁腦膜瘤的療效明顯提高。

術前行頭顱MRI、MRA、MRV，必要時行DSA檢查[4]，了解腫瘤的位置、形態、大小、硬度、與周圍血管及重要腦組織的關系，避開功能區及橋靜脈設計相應的皮瓣。骨窗均過中線，充分暴露上矢狀竇，增加術中顯露，方便控制出血。顯露過程中要有耐心，注意保護粗大的橋靜脈要，特別是中央溝靜脈。較小的腫瘤先電凝并分離腫瘤的基底部，待腫瘤完全分離下來后分塊取出；若腫瘤體積較大，為避免過分牽拉周圍腦組織，先行瘤內減壓，待有足夠操作空間后，再分離腫瘤的基底部。腫瘤周圍的皮層血管可能與腫瘤有黏連，分離時切勿損傷，以免發生嚴重并發癥，若分離十分困難，可在血管壁上殘留少量腫瘤。本文術中未全切10例，均為腫瘤與周圍血管粘連緊密所致。Giombini[5]等報道了342例竇旁或者鐮旁腦膜瘤，術后致殘率達5.6%，只有47%術后狀態良好。本研究中87%的病人術后狀態良好，未出現并發癥，這得益于顯微神經外科的發展以及充分的術前準備。有學者[6]認為，腫瘤的復發與腦膜瘤的病理亞型有關，而本研究相關性分析結果與此不同，腫瘤的復發與切除程度有關，次全切的復發率高達44%，明顯高于全切者復發率(3%)。而未全切的患者中5例接受伽馬刀治療，均未見復發。

綜上所述，我們認為對于鐮旁腦膜瘤的治療，術前應做到診斷明確，檢查充分，了解腫瘤與周圍血管及功能區的關系，術中耐心并操作精細，盡量減少手術的損傷，保證患者的生活質量，并降低腫瘤復發率，術后注意復查，對于未能做到徹底切除的患者，建議術后盡早行伽馬刀治療。

[1]毛穎，周良輔.現代神經外科學[M].上海：復旦大學出版社，2012：429-445.

[2]張玉貴，王川江，侯冠成，等.大腦鐮旁腦膜瘤切除術29例[J].臨床軍醫雜志，2008，36(3)：427-428.

[3]趙繼宗.我國顯微神經外科的現狀與進展[J].中華顯微外科雜志，2005，28(2)：97-98.

[4]胡新華，張巖松，鄒元杰，等.大腦鐮旁腦膜瘤的MRI診斷和顯微手術治療[J].臨床神經外科雜志，2006，3(2)：79-80.

[5]Giombini S，Solero CL，Lasio G，et al.Immediate and late outcome of operations for Parasagittal and falx meningiomas. Report of 342 cases[J]. Surgical neurology，1984，21(5)：427-435.

[6]黎軍.大腦鐮旁腦膜瘤的顯微手術治療[J].徐州醫學院學報，2010，30(8)：543-544.

(收稿2015-08-14)

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1673-5110(2016)17-0111-02