微創經皮腎鏡取石術出血原因分析及防治對策

李衛民（南昌市結石病?？漆t院住院部，江西330001）

微創經皮腎鏡取石術出血原因分析及防治對策

李衛民（南昌市結石病?？漆t院住院部，江西330001）

目的分析微創經皮腎鏡取石術中出血原因及防治對策。方法選取2014年2月至2015年2月在該院進行結石治療并出現出血的患者32例，回顧性分析出血原因，并提出臨床防治對策。結果微創經皮腎鏡取石術出血原因包括患者自身體質易出血、手術操作規程不當等。32例患者中，皮腎通道擴張不當導致出血14例（43.75%），其他分別為經皮腎穿刺出血9例（28.12%）、集合系統刺穿和撕破出血6例（18.75%），感染出血3例（9.37%）。其中23例通過造瘺管壓迫、輸血等保守治療全部治愈，無再次繼發性出血，8例通過選擇性栓塞治療后痊愈，1例由于行腎切除止血，無死亡病例。結論行微創經皮腎鏡取石術所發生的出血主要由于建立經皮腎鏡通道、不規范的手術操作及患者本身的體質易于出血等，因此應嚴格按照規范的手術操作程序，準確判斷出血的原因并及時治療以有效地防治出血。

腎切除術；出血；結石；內窺鏡檢查；碎石術；微創經皮腎鏡取石術

隨著醫學技術的快速發展，目前一些手術可采取微創的方式進行，對于經皮腎鏡取石術來說，微創手術效果優勢明顯。微創經皮腎鏡取石術具有創傷小、嚴重出血風險低等優點，近年來已成為泌尿外科手術中的熱點，也被認為是治療腎結石的有效方法。但由于各種原因行微創經皮腎鏡術時還是會出現嚴重的出血［1］。本研究選取本院收治的微創經皮腎鏡取石術后并發出血患者32例，探討出血原因及臨床防治對策，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料32例患者于2014年2月至2015年2月在本院泌尿外科住院治療，均行微創經皮腎鏡取石術，其臨床癥狀及泌尿系統超聲影像學檢查等均符合相關診斷標準。其中男13例，女19例；年齡為26～45歲，平均（36±7）歲；具有腎開放手術史24例。

1.2方法對患者硬膜外進行麻醉后，取截石位，利用輸尿管鏡在患者的患側輸尿管插入6 F輸尿管導管至患者腎內結石下方或腎盂［2］；隨后采取俯臥的方式，墊高患者腹部，在體內輸尿管導管內注入生理鹽水袋后在B超顯示下確定需要穿刺的位置，于患者第11肋間或12肋下進針，當有液體流出后推出針芯，置入導絲成功后沿著導絲用6 F胸膜擴張器擴張穿刺的通道，直至擴張到F16后置入輸尿管導引鞘，并通過輸尿管鏡在腎集合系統內或輸尿管的上段找到結石，利用氣壓彈道或者鈥激光碎石器將結石擊碎、沖洗、取出，退出輸尿管腎鏡及鏡鞘，留置16 F腎盂造瘺管。

2　結　果

32例出血患者中術中出血14例，術后出血18例。14例術中出血患者中，11例立刻停止手術，并通過對腎通道進行壓迫止血，再行保守治療，待患者病情穩定后行第2次取石處理。所有患者均給予輸血、利尿、止血及抗感染等各種輔助治療后，23例痊愈出院，8例通過栓塞治療后痊愈，1例出現反復出血癥狀，經保守治療、介入栓塞治療均失敗后采取腎切除手術止血治療。術中出血原因分析見表1。

表1　出血原因分析

3　討　論

由于人的腎實質中血管很多，供血豐富，因此采取微創經皮腎鏡取石術時在術中、術后均有可能發生出血癥狀，尤其是微創經皮腎鏡取石術在穿刺、腎通道擴張、術中碎石及術后恢復過程中均可能發生嚴重出血［3-4］。雖然目前微創經皮腎鏡取石術創傷小、恢復快，已成為一線治療腎結石的方案，并隨著手術方法及碎石器械的不斷發展改進，微創經皮腎鏡手術安全性更是得到很大的提高，但出血仍然是微創經皮腎穿刺術后最常見和最主要的并發癥。為解決這一大難題，作者建議制訂以下防治措施。

3.1術中出血防治對策

3.1.1針對患者自身體質易出血的預防措施有些患者自身腎功能不全容易出現腎實質及黏膜炎改變，同時貧血、營養不良又容易導致患者自身組織修復功能差，預防措施如下。（1）對于急、慢性腎功能不全者，可以先行腎穿刺造瘺改善腎功能，同時應盡量避免兩側同時手術；（2）對于適合進行經皮腎鏡術后的患者，如果發生尿路感染，應在術前進行抗生素治療，待感染控制后再行手術。

3.1.2針對工作通道擴張的預防措施經皮腎穿刺及通道的建立是經皮腎鏡取石成功的關鍵所在，而穿刺通道的選擇需要能夠通過單個工作通道來處理盡可能多的結石，因此放置雙J管并盡可能地減少通道在腎實質的長度，選擇合適的穿刺方法和盡可能小的穿刺通道就能夠盡量避免腎出血。針對這種情況采取的防治措施如下：（1）術前通過CT掃描，并制定合適的穿刺路徑；（2）穿刺點要多從中盞后排進入到腎臟背部的無血管區，然后通過腎盞穹隆部進入集合系統，盡可能地避免損傷腎實質及盞頸血管；（3）對輸尿管進行插管，并注入造影劑以便于能夠顯示腎集合系統，制造人工腎積水；（4）采用腎造瘺通道，以便于用纖細的輸尿管代替傳統的腎鏡操作，減少術中大出血的危險，并極大地減少術后出現并發癥的可能。

3.1.3避免集合系統刺穿和撕破腎集合系統在術中出現刺穿并撕破現象比較常見，本組有6例。因此，在視野不清、無把握或經驗不足的情況下，最好暫停手術，同時置入腎造瘺管，幾天之后引流液變清就可再行手術。同時，發生腎盂穿孔之后不能用大量沖洗液進行沖洗，而應停止手術，通過腎造瘺管持續引流，并進行抗感染治療，待腎造瘺管無外滲液才能進行手術。

3.1.4控制感染在進行微創經皮腎鏡取石術后也可能出現出血，本組有6例因感染而出血。因此，對于適合經皮腎鏡取石術的患者，如果出現并發尿路感染，應給予抗生素治療，待感染控制后再行手術取石［5-6］，以免出現敗血癥。

3.2術后出血防治對策術后出血的現象也較常見，本組中有18例。根據不同的術后出血原因所采取的防治對策具體如下。

3.2.1針對因術后搬運患者、恢復過程中患者牽扯造瘺管、咳嗽或便秘、感染等出現的出血現象，防治措施就需要采取夾閉腎造瘺管、絕對臥床及使用止血藥，并進行抗感染治療。

3.2.2術后發生反復出血或遲發性出血，主要原因在于創建經皮通道時血管損傷，包括直接損傷腎段、腎葉間或弓狀動脈所造成，其發病率為1%～2%。對于其止血途徑，唐建生等［7］認為，生物蛋白膠能局部有效地對微創經皮腎鏡取石術后出現的繼發性出血；也有研究發現，氣囊導尿管壓迫可起到止血作用［8］。本組中有1例患者就是通過氣囊導尿的方式止血，當然也要注意腎內必須有一定的積水，才能容納一定體積的氣囊，同時牽引力量要適中，盡量避免對患者產生二次拉傷傷害，同時通過選擇性腎動脈栓塞治療方式能夠有效止血和保存腎臟功能［9-10］。但該患者腎實質進一步損傷，術后出現反復出血癥狀，采取保守治療、介入栓塞治療均不見效果，最后切除其壞死腎臟［11-12］。

總之，微創經皮腎鏡取石術的微創優點已經得到廣大患者及醫生的接受，并取得了明顯的結石治愈效果，當然其伴隨著的出血并發癥也應引起醫生的重視，尤其對于初次進行外科手術的醫生。在充分認識到微創經皮腎鏡取石術出血的原因基礎上，嚴格規范手術操作，并準確判斷出血原因并積極治療，對于微創經皮腎鏡取石術成功實施具有重要意義。

［1］董懷生，劉海勇.微創經皮腎鏡碎石取石術后出血的原因及治療［J］.中外醫療，2015（14）：85-86.

［2］ZhongW，ZengG，WuW，etal.Minimally invasive percutaneousnephrolithotomywithmultiplemini tracts in a single session in treating staghorn calculi［J］.UrolRes，2011，39（2）：117-122.

［3］de la Rosette J，Assimos D，DesaiM，et al.The Clinical Research Office of the Endourological Society PercutaneousNephrolithotomy Global Study：indications，complications，and outcomes in 5803 patients［J］.JEndourol，2011，25（1）：11-17.

［4］李曉榮，夏中友，全白春，等.經皮腎鏡取石術出血影響因素探討［J］.川北醫學院學報，2015，30（4）：545-547.

［5］張慕淳，朱繼紅，樸奇彥，等.微創經皮腎鏡取石術后遲發大出血的原因及防治策略［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（12）：822-824.

［6］黃宗謀，溫天奮，植奇明，等.MPCNL并發出血的原因及防治［J］.中國當代醫藥，2010，17（13）：37-39.

［7］唐建生，祖雄兵.微創經皮腎鏡取石出血原因分析［J］.中國內鏡雜志，2008，14（8）：878-879.

［8］游玉峰，陳強勝.超選擇性腎動脈栓塞在微創經皮腎鏡取石術后出血中的臨床應用［J］.中國醫師進修雜志，2010，33（23）：53-55.

［9］郭改利.經皮腎鏡碎石取石術后并發癥的原因及護理對策［J］.吉林醫學，2012，33（5）：1103-1104.

［10］孫陽，龍啟來，徐志兵，等.經皮腎鏡碎石術（PCNL）后遲發性出血的原因及介入治療［J］.復旦學報：醫學版，2012，39（1）：61-63.

［11］GoelA，Aron M，Gupta NP，etal.Relook percutaneousnephrolithotomy：a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system［J］.Urol Int，2003，71（2）：143-145.

［12］蔡崇岳，李宋榮，史向民.微創經皮腎鏡取石術后遲發性大出血的臨床處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2013，28（12）：910-911.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.043

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1009-5519（2016）02-0268-02

2015-09-10）