AHRQ評價國家醫療保健質量與差異性的方法及應用概述

黃超，趙靖

(國家衛生計生委醫療管理服務指導中心，北京市 100044)

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AHRQ評價國家醫療保健質量與差異性的方法及應用概述

黃超，趙靖

(國家衛生計生委醫療管理服務指導中心，北京市 100044)

通過介紹美國醫療保健研究與質量局(AHRQ)對美國國家醫療保健質量和差異性的評價方法及其在評價美國各州醫療衛生績效方面的應用，旨在為建立完善我國區域醫療衛生體系評價，使我國居民享有更加公平、可及、高質量的醫療保健提供有益的借鑒。

AHRQ；醫療保健質量；醫療保健差異性；績效評價

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.027

根據1999年醫療保健研究與質量法案規定，美國醫療保健研究與質量局(Agency for American Healthcare Research and Quality,AHRQ)自2003年開始，每年都要代表美國衛生與人口服務部向國會提交國民醫療保健質量報告(National Healthcare Quality Report)與國民醫療保健差異報告(National Healthcare Disparities Report)[1-2]。自2014年開始，國家醫療保健質量與差異性報告被整合到一份報告中，即國民醫療保健質量與差異性報告(National Healthcare Quality and Disparities Report,QDR)。QDR提供了一個綜合性的觀點，反映了美國大眾獲得醫療保健的質量，以及不同種族、民族、社會經濟群體在醫療保健體驗方面的差異性及變化趨勢。此報告的目的是評估美國國家和各州醫療衛生體系的績效，確認優勢和不足。決策者可以利用此報告的數據來明確已經取得的成功，也可用于指導未來的工作以實現更加協調、可負擔的和公平的醫療保健。

1　指標體系

QDR有三個評價維度，即醫療保健的可及性、醫療保健的質量和國家質量策略(National Quality Strategy,NQS)優先項，包括來自40多個國家數據資源的250多項指標，涵蓋了醫療衛生服務與配置的廣泛領域[1,3]。

1.1醫療保健的可及性

此維度是評價全體美國居民或重點人群(具有更高風險獲得較差的醫療保健的人群)對醫療保健的可及性，追蹤可及性隨時間的變化，確定正在改善和未改善的影響可及性的因素。影響可及性的因素包括是否享有醫療保險、通常的醫療保健來源、護理的及時性等。對低收入或少數人群的基礎設施建設投入也加入到測量指標之中。

1.2醫療保健的質量

此維度是評估全體美國居民和重點人群享受的醫療保健的質量，追蹤醫療保健質量隨時間的變化，找出醫療保健中正在改善或是沒有改進的方面。考察廣泛的服務領域(預防、急診治療、行為醫學服務、慢性病管理)和設施領域(醫生診室、衛生中心、急診部、透析中心、醫院、精神衛生和藥物濫用治療設施、護理院、臨終關懷中心等)。

1.2.1指標的分類。(1)醫療保健的過程。指標通常反映人們獲得所需醫療保健的比例，或是人們獲得不需要的醫療保健的比例。(2)醫療保健的結果。這些指標通常反映不良事件或死亡的比率。這些指標通常根據年齡、性別做調整，并發癥也做此調整。只有與醫療保健過程相關的死亡率才被追蹤。比如，結腸癌死亡率與結腸癌篩查有關，所以被追蹤。(3)病人對醫療保健的感受。這些指標大多反映在接受醫療保健時遇到困難的人們的比例。(4)基礎設施。這些指標反映不同醫療保健資源的可得性。這些指標通常難以說明不滿足醫療保健需求是由于資源少造成的，或是這些資源是不需要的。因此，這些指標只在上述三類指標不適用時才使用。

1.2.2指標集的優化。當某項指標的數據收集停止了或是新的科學數據證明該指標不能反映高質量的醫療保健，該項指標就會被刪除。另外，當某項指標的整體表現水平超過95%也會被刪除(這些指標的改進空間不大)。當一些服務的臨床指南設立新的目標或新的頻度，某些指標就會根據臨床建議作更改。被刪除或更改的指標的數據還會一直收集，一旦這些指標表現低于95%，會被重新加到報告中。

1.3國家質量策略優先項(NQS Priorities)

2010年，可負擔醫療法案規定美國衛生和人類服務部負責確定并實施NQS，以實現更好的保健(通過提供以病人為中心的、可依賴的、可及的和安全的醫療保健，提高整體質量)，健康人/健康社區(通過支持可信的干預措施解決行為、社會、環境中影響健康的決定因素，提高美國居民健康)和可負擔的保健(降低個人、家庭、雇主和政府在醫療保健質量上的花費)。NQS是經過透明的、與廣泛利益相關者相合作的流程建立的，超過300個團體、組織和個人，分別代表了組成衛生保健行業的各個部分與普通大眾，為NQS的制定提供了建議。NQS為確認和優化質量改進措施，分享借鑒成功經驗模式，評估全國、各州和私人醫療保健提供者的成績提供了指導。NQS有6個優先項，用以解決美國人面臨的最常見的健康問題[1,3]。

(1)病人安全：通過在提供醫療保健時減少危害的發生使醫療保健更健康，追蹤醫療保健設施的安全性，包括醫院、護理院、家庭醫療設施、門診設施等。

(2)以人為中心的醫療保健：確保每一個人和家庭都參與到他們獲得的醫療保健中，檢查每個人獲得的醫療保健服務的經歷，包括在醫院或是在家里獲得的；測量醫患溝通和患者滿意度。醫療保健需要適應個體和家庭的環境，以及不同的文化、語言、健康意識、社會背景等。

(3)醫療保健的協調性：美國醫療保健系統在協調服務提供者和服務方面的表現，指標也包括衛生設施與衛生技術的轉化。

(4)有效的治療：促進對致死性疾病最有效的干預或治療，從心血管疾病開始，對在美國致死率和發病率的主要疾病的治療。

(5)生活健康：與社區合作共同促進有益生活健康的做法的廣泛使用。檢查醫療保健服務，特別是與臨床狀況相關的，如產婦和兒童健康，生活方式改善，臨床預防措施等。

(6)保健的可支付性：通過制定和推廣新的衛生保健模式，使個人、家庭、雇員和政府更容易負擔優質的保健。討論衛生保健的花費，追蹤影響保健的經濟障礙指標，衛生保健資源的不合理使用。

2　分析方法

2.1人群選擇

以前許多聯邦政府調查不包括在軍隊服役、在療養院、監獄或精神病院的人群；許多機構的統計數據不包括隸屬于國防部、退伍軍人事務部等的聯邦機構設施。QDR對美國所有居民獲得醫療保健的質量和可及性進行評價，根據年齡、性別、人種、收入、教育、醫療保險等劃分為不同的重點人群(Priority Populations)，典型的劃分如下[3]。

(1)年齡：0～17歲,18～44歲,45～64歲,65歲及以上。

(2)性別：男和女。

(3)人種：白人、黑人、亞裔、夏威夷土著或其他太平洋島民、印第安裔美國人或阿拉斯加土著。

(4)族裔：西班牙裔和非西班牙裔。

(5)收入：貧窮、低收入、中收入和高收入。

(6)教育程度：低于高中文化程度，高中文化，大學及以上文化。

(7)醫療保險：0～64歲分為任何商業保險，僅公共醫療保險，沒有保險；65歲及以上分為Medicare和任何商業保險，Medicare和其他公共醫療保險，僅Medicare。

(8)殘障：基本行動能力障礙包括運動、自我護理(日常生活活動)、家庭生活(生活工具使用)、需要感知功能的行為障礙(只限盲人和耳聾患者)等；復雜行動能力障礙包括在工作、社區、社會和市民生活的障礙。

(9)需要特殊照料的兒童：0～17歲行動能力障礙的兒童或是比其他大多數同齡兒童于需更多醫療護理的兒童。以下5項中至少一項滿足就認為需要特殊照料：①需要或正在服用醫生開藥；②需要和正在使用比通常其他大多數兒童更多醫療護理、精神護理或教育服務；③有障礙或沒能力做其他大多數兒童能做的事情；④需要或正在使用特殊的治療，如身體上、語言治療；⑤需要或正在使用在情緒、發展、行為問題等方面的咨詢或治療。

(10)地理位置：大都市中心，大都市邊緣，中等城市，小城市，城鎮，非中心區(根據美國國家衛生統計的城市-郊區分類方案)。

2.2標桿基準的選擇

選擇績效最好的前10%州的數據平均值作為標桿基準，數據來源包括至少30個州的數據。大多數標桿基準基于2008年的數據(當時QDR使用這個方法時的最新可用數據)。如果大多數州都能達到標桿基準，新的標桿基準就會設立。

2.3數據分析

2.3.1醫療保健質量變化趨勢(如圖1)。采用加權對數線性回歸法，至少需要4個數據點，計算模型如下[3]：

ln(M)=β0+β1Y，其中M是測量值，Y是測量年份，β0是曲線的截距或常數，β1是對應年份Y的系數。

改善=年均變化率>1%/年(有利方向)，并且P<0.1；

惡化=年均變化率>1%/年(不利方向)，并且P<0.1；

不變=年均變化率≤1%/年或P≥0.1；

改善迅速=年均變化率>10%/年(有利方向)，并且P<0.1。

圖1　2013年美國醫療保健質量變化趨勢[4]

2.3.2兩個亞群之間差異比較。通常是在同一個人群分類下，一個重點人群與一個參考人群比較(比如在人種特征下的白人和黑人比較)，評價兩個亞群之間在醫療保健可及性和質量的差異(如圖2)。

圖2　2013年美國人群在醫療保健可及性方面的差異性[4]

最大的亞群通常作為參考組。比較依據為：

更好=重點組比參考組的差異絕對值在有利方面高>10%，并且P<0.05；

更差=重點組比參考組的差異絕對值在不利方面高>10%，并且P<0.05；

不變=兩組的差異絕對值≤10%或P≥0.05。

2.3.3醫療保健差異性變化趨勢。觀察2個亞群在醫療保健可及性或質量上的差異是否隨時間變化(如圖3)。計算模型如下[3]：

M=β0+β1Y，其中M是測量值，Y是測量年份，β0是截距或常數，β1是對應年份Y的系數。

改善=重點組與參考組的差異的年均變化率>1%/年(有利方向)，并且P<0.1；

惡化=重點組與參考組的差異的年均變化率>1%/年(不利方向)，并且P<0.1；

不變=重點組與參考組的差異的年均變化率≤1%/年或P≥0.1。

圖3　2013年美國醫療保健質量差異性變化趨勢[4]

3　應用

根據國家醫療保健質量與差異報告，AHRQ提供了以州為單位的醫療保健信息網上查詢工具——每州概覽(State Snapview)，包括各州醫療衛生體系的優點、缺點、改進情況等。 數據面向公眾開放，并有專門數據庫(http://nhqrnet.ahrq.gov/inhqrdr/data/query)供公眾查閱對比。目標是使公眾了解某一州的醫療保健質量與全國整體水平的比較或是績效表現最好的州，幫助各州的行政官員和其公共或是私人合作者更好地了解此州的醫療質量和差異性。數據每年更新，以便各州能夠追蹤各自指標的年度改進。此項工具會幫助州長：(1)確定自己州的績效；(2)與其他州的醫療保健質量的對比情況；(3)選出績效表現最好的州用于經驗交流與分享；(4)精確地查明自己州醫療保健質量的缺點以便更有針對性地改進。

4　總結

我國目前醫療資源分布和醫療服務水平存在較大的地區差異和城鄉差異，而我國尚未建立一套科學全面的對區域醫療衛生服務體系的評價方法和指標體系[5]。區域醫療衛生服務體系評價對指導區域醫療資源規劃，提高國家宏觀調控和監管能力，實現醫療資源優化配置，提高居民的健康水平(特別是社會劣勢群體)有重要意義。

美國有50個州和1個特區，各州的醫療保健水平存在較強的地區差異。如美國西部各州(加利福尼亞

州除外)地廣人稀，經濟發展相對落后，醫療保健服務水平落后于東部沿海地區；農村或偏遠城鎮地區同樣存在醫療人力資源的匱乏。因此，美國的區域醫療衛生服務體系現狀與我國具有一定的可比性，AHRQ的評價方法和指標體系對我國具有一定的借鑒意義。建議我國盡快建立區域醫療衛生服務體系的評價監測體系，建立國家數據庫資源，追蹤區域醫療資源分布、醫療保健質量和差異的變化趨勢，指導區域醫療資源規劃，使我國居民享有更加公平、可及、高質量的醫療保健服務。

[1]Ricciardi R,Moy E,Wilson NJ.Finding the True North:Lessons From the National Healthcare Quality and Disparities Report[J].J.Nurs Care Qual,2016,31(1):9-12.

[2]Brady J,Ho K,Kelley E,et al.AHRQs National Healthcare Quality and Disparities report:an ever-expanding road map for improvement[J].Health Serv.Res.,2007,42(3):xi-xxi.

[3]Agency for Healthcare Research and Quality.National Healthcare Quality and Disparities Report:Introduction and Methods[EB/OL].[2016-05-25].http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr14/intro.html.

[4]Agency for Healthcare Research and Quality.2014 National Health care Quality & Disparities Report.[EB/OL].[2016-05-25].http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr14/index.html.

[5]謝明均，謝鋼，張毅.構建區域協同醫療服務模式的探討[J].現代醫院管理，2011,6(3):18-20.

(編輯徐佳)

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1672-4232(2016)04-0087-04

黃超(1985-)，女，助理研究員，博士學位；研究方向：衛生經濟、醫院管理、績效評價。

2016-06-07