重癥外科護士身體約束量表的研制

陳巧玲，林孔榕，林　陽，黃卓凡

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重癥外科護士身體約束量表的研制

陳巧玲，林孔榕，林陽，黃卓凡

[目的]研制重癥外科護士身體約束知信行評測工具，構建衡量重癥外科護士身體約束的知識、態度和行為水平的評價量表。[方法]在文獻回顧的基礎上初步設計重癥外科護士身體約束知信行評測指標體系，采用德爾菲咨詢法對20名專家進行兩輪的評價指標驗證，同時行量表信效度檢測。[結果]重癥外科護士身體約束知信行評測工具包括3個一級指標(知識、態度和行為)和6個二級指標(自理水平、設備水平、行為水平、身體約束原因、身體約束措施、身體約束護理)，共73個條目。量表的內容效度(CVI)為0.912，各條目與總分相關系數為0.34～0.61，量表總的Cronbach’s α系數為0.865，重測信度為0.851。[結論]重癥外科護士身體約束量表可作為測量重癥外科護士對身體約束知信行水平的評價工具。

重癥外科；護士；身體約束；知信行；德爾菲法；量表

約束定義為用身體、藥物和環境約束方法限制一個人(或其身體的一部分)的身體活動和行為活動[1]。身體實踐起源于20世紀70年代，是處理病人的不安全行為和預防意外發生的便利措施。但身體約束會帶來生理、心理和社會等多方面的負面影響，不恰當的約束甚至還會引起死亡[2]。國外許多國家已制定了身體約束實踐指南規范約束的應用[3]，并提倡盡量減少身體約束的使用。在我國，護士是身體約束的決策者和實施者，護士關于身體約束的知信行直接關聯到身體約束應用的正確性。護士對身體約束知識越豐富，約束的態度越正確，則約束的使用率越低[4]。目前，我國尚缺乏衡量護士，尤其ICU護士身體約束知信行水平的評估工具。故制定適用于ICU護士的身體約束知信行評價指標，規范護士的身體約束行為，減少危重病人的身心并發癥，規避身體約束過程中面臨的倫理沖突和尊嚴侵犯是必要的。本課題組以知信行理論為概念框架，參考國外相關研究，篩選出ICU護士身體約束相關知識、態度和行為因素及其評價指標、評價條目，采用德爾菲法和信效度分析形成了重癥外科身體約束量表。現報道如下。

1　對象與方法

1.1對象依據本課題所采取的德爾菲專家咨詢的研究方法，選取福州市5所綜合性三級甲等醫院和教學醫院的重癥醫學和護理管理專家20人，并確定本研究中德爾菲咨詢專家的準入條件：①在重癥醫學科或者護理管理領域具有名望，具備嚴謹、科學、求實的科研態度；②對本研究興趣濃厚并能夠積極、客觀地配合完成德爾菲咨詢；③重癥醫學科10年及以上醫療或護理工作經驗；④中級及以上職稱；⑤專科以上學歷。

1.2方法

1.2.1成立課題小組由重癥專科醫師、重癥專科護士共8人組成科研小組，其中主任醫師和副主任護師各1人，主管護師3人，護師2人，研究生1人，分別承擔課題指導、科研主持、研究設計、文獻查閱、資料收集、統計學處理、理論分析等研究職責。

1.2.2重癥外科護士身體約束知信行評估指標的初步構建以知信行理論為概念框架，在大量文獻檢索基礎上，參考了加拿大學者研制的 ICU身體約束問卷[5]，該研究中制定系列培訓計劃應用于最小化ICU身體約束行動中，并設計ICU身體約束問卷，從身體約束的必要性及工具選擇、身體約束的監測和文件記錄兩部分評價培訓后ICU護理人員知識、態度和護理行為。該研究涉及的病房單元、研究方向和研究方法對本研究具有借鑒性和參考性。故在本研究中，課題組結合國內ICU臨床情形，在參考ICU身體約束問卷的基礎上，自行設計重癥外科護士身體約束量表。該工具屬于自評量表，量表的第1部分為填寫量表的說明和指導語，第2部分為量表的條目池，第3部分收集被測評者的基本信息。并請5位在ICU工作10年以上工作經驗的主管護師進行預試驗。

1.2.3專家咨詢課題小組編制完成的專家咨詢表包括3個部分：①問卷指導語，解釋德爾菲法研究特征、應用程序以及輪間反饋對項目評價的作用，闡明本研究的目的和任務，詳解填表說明。②問卷正文，問卷備選條目池。初步構建的指標包括對重癥外科護士關于身體約束知識、態度和行為等方面的綜合評價，一級指標包括知識因素、態度因素和行為因素，二級指標包括自理水平、設備水平、行為水平、身體約束原因、身體約束措施、身體約束護理，共80個條目，專家可參照評價指標對維度、因子和條目進行評價。咨詢表附有修改意見欄，專家可提供修改或者刪除意見和理由。③咨詢專家的一般情況調查表，調查專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據。本研究共完成兩輪德爾菲咨詢，專家的對象相同，人數均為20人，均發放20份專家咨詢表，回收率100%。咨詢表由培訓合格的課題組研究員專人負責送至20位專家。研究小組成員在送達咨詢表同時向專家介紹本研究的背景、目的和意義；指導填表的方法及注意事項；確認對方完全理解咨詢表的使用方法；明確回收咨詢表的時間并負責上門回收專家咨詢表。本課題兩輪咨詢回收問卷時現場審核咨詢表完整性，減少缺失值的出現。咨詢表回收后由研究小組統計第1輪專家咨詢結果，根據指標篩選標準和專家提出的意見，對條目進行修改、匯總或刪除，編制新的評價指標體系再進入第2輪的咨詢。第2輪主要對第1輪的意見及修改結果進行反饋。經過第1輪的專家咨詢，量表由80個條目減少至73個條目；經過第2輪咨詢，專家意見基本達成了一致，保留了73個條目。因此，不再進行第3輪咨詢。

1.2.4評價標準在德爾菲專家咨詢表中，專家對條目池評價指標參照Likert 5級計分法，5分為很重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不太重要，1分為不重要。課題組對兩輪德爾菲專家咨詢表條目池進行了指標的重要性賦值均數和變異系數的分析，重要性賦值均數和變異系數指標篩選標準為刪除重要性賦值均數<4分及以下、變異系數>0.20的條目。

1.2.5統計學方法采用SPSS 17.0軟件行數據統計分析。指標的描述性分析用頻數、構成比、均數、標準差、變異系數表示；專家積極系數用問卷回收率表示；專家權威程度用專家權威系數表示；專家意見集中程度用指標的滿分比和重要性賦值均數表示，專家意見協調程度用Kendall協調系數W表示。信度采用內部一致性信度(Cronbach’s α系數)和重測信度進行評價。效度采用內容效度(CVI)和結構效度進行評價。

2　結果

2.1專家一般資料本研究選擇的20位專家中，30歲～39歲4人，40歲～50歲4人，>50歲12人；專家從事危重癥臨床時間為23.47年±4.58年；專科4人，本科10人，碩士6人；高級職稱8人，副高級職稱6人，中級6人。

2.2專家咨詢的可靠性

2.2.1專家積極性兩輪專家咨詢均有專人負責發放和回收問卷，發放20份，回收20分。有效回收率為100%，同時70%的專家提出了建設性意見，可見專家對于本研究持有積極的態度。

2.2.2專家的權威程度判斷依據按大、中、小三個等級依次賦值工作經驗、理論分析、國內外參考文獻、直觀感覺4類[6]。熟悉程度分5個等級，以0.2為區間對應系數0.2～1.0。一般認為，專家權威系數(Cr)≥0.7為可接受信度[7]。見表1。

表1　專家權威系數

2.2.3專家的意見集中程度一級指標重要性得分為4.36分～4.77分，滿分比為45.12%～66.54%；二級指標重要性平均得分為3.47分～4.53分，滿分比為33.54%～62.57%；73個條目重要性平均得分為4.23分～4.67分，滿分比為42.56%～66.52%，一級指標知識變異系數為0.143，態度變異系數為0.187，行為變異系數為0.191。說明專家意見較集中，指標均滿足篩選標準，即均值>4，變異系數<0.2。

2.2.4專家咨詢結果初步制定的重癥外科護士身體約束量表包括80個條目。第1輪專家咨詢后，根據專家的意見整合了其中部分條目。“病人不能自理，實施有危及生命的治療干預，癱瘓”和“病人不能自理，實施有危及生命的治療干預，肢體無法移動”合并成一個條目；“我約束病人，這是主管醫生的要求”和“我約束病人，這是值班醫生的要求”合并成一個條目；“我約束病人，這樣病人將不會自傷”和“我約束病人，這樣病人將不會摔倒”合并成一個條目；“這樣我可以為這位病人處置藥物”“這樣我可以為這位病人進行監護”和“這樣我可以為這位病人記錄文檔”合并成一個條目，即為“這樣我可以為病人處置藥物、進行監護和記錄文檔”。同時個別條目的均值<4，變異系數>0.2，不符合指標要求均予以剔除，如“病人能自理，實施非危及生命的治療干預，無定向力”“病人能自理，實施非危及生命的治療干預，精神混亂”等。鑒于第1輪咨詢時專家未提出增補條目，修改后條目池為73個條目，再行第2輪專家咨詢。第2輪咨詢中專家沒有對條目提出刪除、整合和增補意見，且各指標的重要性賦值均數和變異系數符合統計學要求，故最終確定為73個條目。

2.2.5專家意見的協調程度(見表2)

表2　專家意見協調程度一致性檢驗

2.3量表的信效度檢驗

2.3.1效度分析CVI為0.912。結構效度分析顯示，各條目與總分相關系數范圍0.34～0.61，3個一級指標與總分相關系數范圍0.33～0.82。知識與自身條目相關系數0.73～0.85，態度與自身條目相關系數0.53～0.66，行為與自身條目相關系數0.52～0.70。

2.3.2信度分析量表總的Cronbach’s α為0.865，知識、態度和行為的Cronbach’s α分別為0.826，0.923，0.947。課題組對10名重癥外科護士間隔4周再次進行問卷重測，以研究重測信度，量表總的重測信度為0.851，知識、態度和行為的重測信度分別為0.843，0.845，0.869。

3　討論

3.1構建ICU身體約束知信行評估工具有助于實現規范ICU身體約束使用的臨床目標身體約束包含著一定的醫療風險[8]，是一種強制性的極有可能導致激烈行為或護患糾紛的行為。國際上身體約束縮減行動的趨勢已經明朗化。有研究顯示，當前我國身體約束率高于國外[9]，因為護士是身體約束使用的決策者，護士對身體約束的知識和態度直接影響到身體約束的行為[10]。護士的知信行是身體約束縮減行動的重要的障礙[11]。護士對身體約束態度越正向，執行身體約束的行為越恰當[10]。知信行是關于行為改變的較為成熟的理論模式，其將人行為的改變分為掌握知識、形成態度、建立行為3個連續過程[12]，即達成預期的行為必須以掌握深度的知識為基礎、擁有積極的態度為過程。目前國內針對護士身體約束知識、態度、行為的調查較少，且主要焦點為老年護理之家和精神專科醫院，對普通病房和ICU關注不足。因此，需建立專業化的評價工具，用以測量ICU這一高身體約束率的環境中護理人員的知信行情況，從而了解護士群體對身體約束的知識儲備、態度朝向和行為水平，以推動管理部門和繼續教育部門常態化地舉辦身體約束的崗前培訓或專題講座。

3.2德爾菲咨詢研究方法的科學性和可靠性當在公共衛生、醫療護理領域中常用的分析方法無法解決，必須通過集體主觀判斷做出決策的問題或對同一問題每個人之間的體驗和見解均不同時，可以借用專家函詢方法來實現宏觀預測的調查[13]。本研究運用德爾菲法，將研究人員在研讀大量文獻后，結合臨床實際工作經驗，研制并進行預實驗后的量表，向有關專家分別發放，請專家充分表達自己的專業意見，回收進行綜合整理后，再一次向各專家反饋并征詢意見，最后得出評價結果。該研究方法突破了傳統的數量分析限制，具有扎實的定量依據。本研究咨詢專家數量為20名，符合德爾菲法咨詢專家15名～50名的一般要求。同時，專家的一般資料顯示專家團隊符合準入標準，20名專家的年齡結構搭配合理，臨床危重癥治療和護理經驗豐富，學歷層次水平以及專業技術職稱較高，既體現了不同年齡和知識的結構層次，又兼顧了實踐經驗對于本研究的重要性，從而確保了咨詢結果的權威性和合理性。德爾菲法中，50%的問卷回收率是數據統計的基本比例，而70%以上可視為一次很好調查的標準[14]。本研究兩輪咨詢過程中，問卷的有效回收率均為100%。故本研究的有效回收率既完全滿足統計學的要求，且反映專家們對本課題的興趣、重視和配合程度高。本研究兩次專家函詢權威系數遠遠超過權威系數的可接受信度0.7，說明參與函詢的專家為本專業權威，非常熟悉本次研究領域，所得出的意見大部分基于理論知識和實踐經驗，保證了咨詢內容的可靠性。各指標的重要性賦值均值>4，變異系數<0.2，專家意見的協調系數W為0～1，證明專家意見分歧不大。本研究從內容效度、結構效度兩方面來評價量表的效度。通常認為CVI在0.75以上表示內容效度好[15]，本量表CVI為0.912，內容效度良好。內部相關性分析顯示，各因子之間呈較弱相關性，而各因子與其自身條目間呈較強相關性，說明量表結構效度良好。其次，量表總的Cronbach’s α系數為0.865，各因子Cronbach’s α系數為0.826～0.947，重測信度均>0.7，說明量表內部一致性較好，量表兼具較好的信度。信效度檢驗結果良好，說明本量表研制方法科學嚴謹，可靠性高。

3.3重癥外科護士身體約束知信行評測工具評價指標兼具靈敏性和實用性重癥外科護士身體約束知信行評測工具條目分別密切關聯到ICU中與身體約束相關的臨床情形。該量表知識部分是參考加拿大學者針對ICU危重病人臨床特征研制的ICU身體約束問卷[5]及所附資料來修訂，評判ICU護士從自理水平、設備水平、行為水平3個方面來評估和決策身體約束、選擇替代措施、無約束時的知識儲備；態度部分包含了防止意外拔管、預防病人受傷和自傷、緩解工作負荷、執行醫師醫囑等決策身體約束時的態度；行為部分涵蓋了實施身體約束時病人的情形、時間、頻度及約束工具、約束部位等。故此量表全面涵蓋身體約束時ICU護士知識、態度和行為的評估內容，能準確反映出ICU護士知信行的水平，具有較強的靈敏度、針對性、可操作性和適用性。

4　小結

隨著近年來國際上對身體約束的深入探究，縮減和規范身體約束已勢在必行。本研究應用德爾菲專家咨詢法構建了一套科學的評價體系，用于評價重癥外科護士身體約束知信行水平，以期達到規范身體約束的目的。但此量表編制過程中，受條件局限，故量表的推廣亟須多中心、大樣本的研究以逐步完善。

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(本文編輯蘇琳)

Development of physical restraint scale for nurses in grave surgical department

Chen Qiaoling,Lin Kongrong,Lin Yang,et al

(Fujian Provincial Hospital,Fujian 350001 China)

Objective：To develop an evaluation tool of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint in grave surgical department,and to construct a evaluation scale for measuring the knowledge,attitude and behavior level of nurse’s physical restraint in grave surgical department.Methods:The evaluation index system of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint was preliminarily designed,two rounds of evaluation indexes were verified by 20 experts by using the Delphi method,as well as testing the reliability and validity of scale.Results:The evaluation tool of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint in grave surgical department included three firstly indexes(knowledge,attitude and behavior) and six secondary indexes(self-care level,equipment level,behavior level,physical restraint reason,measures of physical restraints,nursing of physical restraint),a total of 73 indexes.The content validity of the scale(CVI) was 0.912.The correlation coefficient between the items and the total score was 0.34～0.61.The total Cronbach’s α coefficient was 0.865.And the retest reliability was 0.851.Conclusion:Physical restraint scale for nurses in grave surgical department could be used as an evaluation tool for the measurement of the level of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint in grave surgical department.

grave surgical department;nurse;physical restraint;knowledge-attitude-practice;Delphy methods;scale

陳巧玲，碩士研究生，單位：350001，福建省立醫院；林孔榕、林陽、黃卓凡單位：350001，福建省立醫院。

引用信息陳巧玲，林孔榕，林陽，等.重癥外科護士身體約束量表的研制[J].護理研究，2016，30(9C)：3366-3369.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.013

1009-6493(2016)09C-3366-04

2016-01-10;

2016-06-27)