天津市養老機構護理人員對病人身體約束的認知調查

杜　進，王　燕，劉　婷，劉美英，袁士磊

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天津市養老機構護理人員對病人身體約束的認知調查

杜進，王燕，劉婷，劉美英，袁士磊

[目的]了解天津市養老機構護理人員對病人身體約束的認知情況，為養老機構身體約束的培訓和相關制度的建立提供參考。[方法]采用自行設計的問卷，按照便利抽樣的方法，對天津市6家養老機構165名從事老年護理工作者進行調查。[結果]約束認知總分為(93.237±11.644)分，處于中等水平，其中行為認知得分較高，為(4.196±0.561)分，倫理認知維度得分偏低，為(3.287±0.780)分；職稱不同的工作人員其態度認知和行為認知得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]天津市養老機構老年護理人員對身體約束的整體認知水平尚可，但是倫理認知水平偏低，建議根據工作人員不同特征進行針對性培訓，運用培訓者培訓模式(TTT)可提高護理人員對病人身體約束的認知水平。

養老機構；身體約束；認知；護理人員；調查

約束分為身體約束和化學約束。就身體約束而言，國際上沒有通用的定義，目前使用較多的是美國醫療財政管理局(HCFA)給出的身體約束定義，指使用任何物理措施或機械裝置、材料或工具附加在或臨近于病人的身體，病人不能輕易將其移除，限制病人的自由活動或使病人不能正常接近自己的身體[1]。在醫學領域中，身體約束早期多見于精神科，后來在一些急癥室、重癥監護室及養老機構也比較常見。隨著我國進入老齡化社會，養老機構發展迅速，身體約束在養老機構的使用越來越普遍。老年人由于器官的老化和功能衰退以及各種疾病的影響，容易發生跌倒、墜床和誤吸等危險，因此養老機構常將身體約束用于保護老年人安全和預防意外事件發生。據國際醫療質量指標體系的統計，長期護理機構中約束率高達25.0%～84.6%[2]。

然而身體約束在使用的同時也能對病人造成生理、心理及社會層面的不良影響，如神經肌肉等軟組織損傷、身體功能減退、關節痙攣等[3]，不恰當使用身體約束甚至會造成被約束者死亡。美國醫療機構評審聯合委員會(JCAHO)從1995年開始追蹤由身體約束而導致死亡或受傷的病例[4]，發現窒息是死亡的主要原因，而窒息引起的死亡主要有2種：一種是由于床墊、床欄和床頭板將病人的頭部卡?。涣硪环N是在床上使用約束背心使病人身體受到擠壓[5]。鑒于身體約束帶來的危害，一些國家已制定了身體約束使用指南，并提倡盡量減少身體約束的使用，而我國部分地區出臺的精神衛生條例中也提及對精神衛生機構使用身體約束的要求，但尚未見到針對養老機構的約束指南。有研究顯示：在實際工作中，護理人員仍然是判定是否對病人使用身體約束的決策者，醫生的同意僅僅是為了與管理標準保持一致[6]，因此護理人員對身體約束的認知關系到養老機構居住者的權益、護患關系和護理質量。本研究調查了養老機構護理人員對身體約束的認知情況，旨在為養老機構護理管理者制定身體約束培訓和相關制度提供參考，從而促進護理人員執行合理的身體約束。

1　對象與方法

1.1對象調查對象來自天津市6家養老機構的護士和護理員。排除標準：未獲得護士資格證和養老護理員證者及返聘、進修人員。發放問卷200份，回收175份，有效問卷165份，有效回收率82.5%。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表由研究者查閱文獻后自行編制，包括被測試者的性別、年齡、工齡、職務、職稱、學歷、婚姻狀況、是否學習過身體約束、使用相關知識或接受過此類知識的培訓等。

1.2.1.2身體約束認知調查表由研究者自行設計，在參考Suen等[7-8]約束量表基礎上形成適合養老機構使用的調查問卷，問卷初稿共38個條目，經過6名護理專家(3名醫院護理部主任，3名養老機構護理部主任)的2論咨詢，對問卷進行修改。在正式調查前，對100名護理人員進行預調查，經項目分析、共同性及內部一致性分析，刪除14個條目，正式問卷共計24個條目，包括態度認知(8個條目)、行為認知(9個條目)、倫理認知(7個條目)。采用Likert 5級計分法，從“非常同意”(5分)至“非常不同意”(1分)。分數越高，表示護理人員的身體約束認知水平越高。測得總問卷的Cronbach’s α 系數為0.876，各維度分別為0.781～0.843，表明各條目間具有良好的內在一致性；經探索性因子分析，根據特征值大于1及碎石圖檢驗結果保留3個公因子，累積方差貢獻率為69.202%，表明問卷具有良好的結構效度。

1.2.2調查方法采用方便抽樣的方法，對天津市6家養老機構的護士、護理員進行調查。調查前分別取得6家養老機構主管護理領導的同意，研究者利用各科室人員集體交班的機會，講解本次研究的目的、內容和填寫要求，以及承諾資料的匿名性和保密性。

1.2.3統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件包，以均數、標準差、百分比等指標進行描述性統計，運用t檢驗和方差分析比較不同人口學特征護理人員的認知情況。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1調查對象一般資料本次調查對象共165人，其中男19人(11.52%)，女146人(88.48%)，年齡22歲～59歲(39.21歲±9.52歲)，養老機構工作年限0.5年～31.0年。見表1。

表1　調查對象一般資料(n=165)

2.2護理人員對身體約束的認知得分(見表2)

2.3護理人員對身體約束認知得分最高和最低的5個條目(見表3)

表2　護理人員對身體約束的認知得分情況±s)

表3　護理人員對身體約束認知得分最高和最低的5個條目

2.4不同類別護理人員對身體約束的認知得分比較經單因素方差分析及t檢驗，不同性別、婚姻狀況、工作經歷、工作后有無約束培訓、班次情況和宗教信仰等護士對身體約束的認知得分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；僅不同職稱護士護士對身體約束認知得分有影響。見表4。

表4　不同職稱護理人員對身體約束認知得分比較±s)　分

3　討論

3.1養老機構護理人員現狀近年來，隨著老齡化社會的到來，養老服務機構也越來越受到社會的關注。養老護理員作為養老機構服務的主力軍，其素質、能力與服務水平直接關系到入住養老機構老年人的安全與健康。隨著經濟社會的發展，急需大量老年護理專業人才。但是，目前養老機構中護理員的問題卻不容樂觀，一些研究發現，養老院護理員主要存在以下問題：①整體素質不高，學歷層次偏低，年齡偏大，以女性為主，護理水平較低；②以合同工為主，流動性較大[9-10]。本研究結果顯示，從事老年護理工作的人員中專及以下學歷者占57.0%，本科及以上學歷僅占43.0%，同時養老工作年限在8年以下者占61.8%，表明養老機構護理人員學歷水平低，養老機構工作人員存在的問題沒有得到很好的改善。分析原因：可能與社會導向有關，目前國內沒有形成規范的老年護理服務和醫療體系，高學歷護生不看好老年護理工作，養老機構對護生缺乏吸引力[11]。有調查發現：護理專業學生到養老機構從事老年護理的意愿較低，中職為6.11%，高職僅為3.48%，說明護理專業人才難以進入養老機構，而多數養老機構中有護理專業背景的人員職稱晉升問題成為長期職業發展的障礙[12]。

3.2養老機構護理人員身體約束倫理認知有待提高結果發現，被調查對象對病人身體約束的倫理認知水平較低，且不同人口學特征護理人員比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明養老機構倫理認知容易被忽略。有研究顯示：長時間的身體約束可使人的自尊心受到傷害，而養老機構的實際情況是一旦被約束，很難再取消[13]。國內一項ICU護士對身體約束體驗的質性研究發現，多數護理人員覺得身體約束是一種保護性行為，保護病人生命安全是其最大的責任，身體約束利大于弊，給病人實施身體約束會給他們帶來安全感，減輕病人發生意外帶來的壓力[14]。部分護士表示僅僅把約束視作常規的護理操作，說明護理人員在護理工作中未能做到堅持不傷害、自主、行善等倫理原則[15]。在養老機構中，護理管理者多以追求病人生命安全最大化為導向，一旦老人因沒有約束而跌倒或墜床，護理者會面臨來自上級領導、病人家屬的懷疑和指責，這種來自于科室內外的壓力，導致護理者懼怕意外事件的發生，從而更加依賴約束的使用，忽視了病人的自主權利。有調查顯示12.1%的病人約束原因是防止跌倒[16]，而夏春紅等[17]的研究表明，單純的約束行為并不能降低老年人跌倒的幾率。所以，護理人員應采取其他替代方式防止病人跌倒，以保障病人安全。

3.3護理人員的培訓應受到養老機構的重視結果顯示：只有職稱一項對身體約束的態度認知及行為認知得分有影響(P<0.05)。職稱越高對身體約束認知得分越高，更傾向于執行恰當的身體約束行為。此結果與Modak等[18]研究的受教育程度越高越不傾向執行身體約束的態度結果相符，這可能是因為護理人員在提高自己的學歷和職稱的過程中不斷地學習各種護理知識、包括身體約束、倫理知識等。也有研究顯示，作為養老機構主力軍的養老護理員基本上沒有受過系統的專業養老技能培訓，而且受教育程度和知識結構的限制，存在接受能力和解決問題綜合能力較差等弱點[19]。在本研究中，有74.5%的護理人員接受過身體約束的相關培訓，但是與沒有受過培訓的人員得分比較差異沒有統計學意義(P>0.05)，說明護理人員對約束的認識并不充分。有研究發現，通過合理的護理干預可以規范和減少身體約束的使用，因而需要對養老護理人員進行有效的相關教育和培訓。首先，身體約束的培訓內容應基于臨床、倫理以及法律層面的針對具體案例的綜合探討[7]；其次，采用培訓者培訓模式(TTT)，通過以點帶面的知識傳遞方式，可以有效地改善現狀。TTT模式是一種由提供專業知識的組織機構甄選有潛質的培訓者，并對其進行培訓的教育模式，在這種模式下可以保證他們針對目標群體提供二次培訓，是一種被廣泛承認的培訓模式[20]。有研究者認為，與直接受教于專家或研究者相比，目標群體更傾向于接受來自同伴的教育[21]。因此，要注重來自于同事的指導和監督，尤其是在養老機構教育資源相對匱乏的情況下，有針對性地選取部分有潛力的人員進行培訓，從而使他們起到示范作用。

4　小結與建議

綜上所述，在目前國內沒有統一的身體約束指證和約束規范的情況下，養老機構護理管理者更應重視身體約束帶來的負面問題，對身體約束進行教育和改革，制定出個體化的方案，有針對性地評價和檢測高風險病人，減少約束的使用。另外，鑒于身體約束導致的心理困擾和急性功能減退，使跌倒、嚴重傷害和死亡的風險增加，認真地綜合評價病人的需要和尋找約束替代措施比如何規范約束更為重要。本研究采用方便抽樣法，在研究結果的推廣方面有一定的局限性，建議今后的研究采用整群抽樣的方法，并擴大樣本量；由于國內養老機構尚未要求對身體約束情況進行記錄或直接觀察得到，建議以后的研究來彌補此方面的不足；本研究的問卷是參考文獻自行編制而成，還需進一步完善。

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(本文編輯范秋霞)

Cognitive survey of physical constraints of nursing staff in old-age care institutions in Tianjin city

Du Jin,Wang Yan,Liu Ting,et al

(Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China)

杜進，碩士研究生在讀，單位：300193，天津中醫藥大學研究生院；王燕(通訊作者)單位：300193，天津中醫藥大學護理學院；劉婷單位：300000，天津市養老院；劉美英、袁士磊單位：300384，鶴童公益養老集團。

引用信息杜進，王燕，劉婷，等.天津市養老機構護理人員對病人身體約束的認知調查[J].護理研究，2016，30(9C)：3435-3438.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.042

1009-6493(2016)09C-3435-04

2015-12-07；

2016-06-15)