基于醫學人才能力標準的中醫診斷教學實踐

成詞松 馬維騏 趙 鶯 楊 明 陳 為 孫小鈞 雍小佳 陶 怡 田 茸

（成都中醫藥大學基礎醫學院，四川 成都 611137）

中醫藥教育

基于醫學人才能力標準的中醫診斷教學實踐

成詞松 馬維騏 趙 鶯 楊 明 陳 為 孫小鈞 雍小佳 陶 怡 田 茸

（成都中醫藥大學基礎醫學院，四川 成都 611137）

基于醫學本科人才的能力體系及其標準，探討中醫診斷教學須重視的三種能力。培養學生的知識建構能力當授予“串珠之線”，傳授知識與建構知識體系并重；培養學生臨床能力鼓勵學以致用，并在分段實驗教學、基于臨床的中醫檢體診斷示訓、開展“醫生初體驗”和“中醫會診室”活動等方面進行探索實踐；培養學生思辨能力倡導“理法融合”，就是將中醫診斷的基本方法和基本思路的道理講清楚，使學生不僅明白臨證應該怎么做，而且理解為什么要這樣做。

能力；中醫診斷學；教學

對于醫學本科人才的能力體系及其標準，美國學者Mecuire于1963年提出涵蓋“知識、技能、態度”的醫學生教育質量評價體系, 該體系被WHO推薦為醫學教育測量和評估的重要準則。其后，醫學本科人才的能力標準受到廣泛關注，如WHO衛生人力開發教育處Boelen博士于1992年提出“五星級醫生”（five-star doctor）概念，世界醫學教育峰會于1993年提出涵蓋三個層面的人才標準，英國教育總會于1993年發表“未來醫生”（Tomorrow’s Doctors）綱領性文件，美國醫學教育協會于1999年提出“滿足社會對醫生期望”的培養目標，世界醫學教育聯合會（WFME）執行委員會于2001年通過并發布《本科醫學教育全球標準》，WHO西太平洋地區辦事處于2001年制訂了區域性醫學教育標準《本科醫學教育質量保證指南》，國際醫學教育專門委員會（IME）于2002年發表《全球醫學教育最基本要求》（GMER），WFME于2003年正式公布《本科醫學教育全球標準》，WHO和WFME于2005年聯合發布《本科醫學教育認證指導方針》。

在中國，《中國醫學本科教育標準(草案)》于2005年通過教育部驗收并予公布，教育部和衛生部于2008年聯合頒布《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》，教育部和國家中醫藥管理局于2012年聯合頒布《本科醫學教育標準——中醫學專業（試行）》。

日臻完善的醫學人才能力標準，為教育質量評估提供了重要準則。例如，GMER將醫學生的核心能力界定為職業價值態度行為和倫理、醫學科學基礎知識、溝通技能、臨床技能、群體健康和衛生系統、信息管理、批判性思維和研究，共計7個領域60條標準。《本科醫學教育標準——中醫學專業（試行）》則將中醫學專業畢業生應達到的基本要求界定為“思想道德與職業素質目標”、“知識目標”和“臨床能力目標”三個維度，共計30條標準。同時，又以此三個維度30條標準為依據，厘定中醫高等院校中醫專業的辦學標準，指導中醫專業認證評估。

面對如此眾多的能力結構，《中醫診斷學》課堂教學不可能面面俱到。中醫診斷教學應當如何把握上述標準？哪些能力需要強化？結合教學實踐淺談體會，期以拋磚引玉。

一、知識建構能力：授予“串珠之線”

《中醫診斷學》是鏈接中醫基礎和中醫臨床的橋梁課程，知識結構包含基本理論、基本知識和基本技能，教學內容包括中醫診法、中醫辨證和診斷綜合應用，具有“知識點多”[1]、“部分內容抽象”[2]、“理論性和實踐性俱強”[3]等課程特點，學生的直觀印象就是“內容多而繁雜”[4]。同時，《中醫診斷學》通常又是在大學一年級第二學期開課，學生處于低年級新生階段，前期只學習了《中醫基礎理論》，中醫整體思辨能力很薄弱。基于上述課程特點及其學情特征，學生容易局限于對細小知識點的把握，而忽視從整體上建構中醫診斷知識體系，導致“一葉障目”。即便通過強行記憶而獲得滿盤“珍珠”，卻因缺少一條串珠之線，所學知識常常局限在書本，局限在課堂，局限在應對考試。

心理學建構主義學派認為，知識不是“灌輸”和“贈與”的，而是學生自己“學會”的。換言之，學生只有通過“主動攝取——自主加工——記憶內化——系統儲存”這個學習路徑，所學知識才有可能鮮活。因此，對于“內容多而繁雜”的《中醫診斷學》而言，培養學生的知識建構能力，或許與具體知識傳授同等重要。

根據這一觀點，我們在教學過程中，既重視專業知識教學（贈予珍珠），也不斷強化中醫診斷知識結構（贈予串珠之線），引領學生自我建構中醫診斷學的知識體系，從而達到“將書讀薄，將知識學活”的目的。例如，“望診”教學反復引導學生建立“神、色、形、態”的知識架構，“望態”教學先提供知識結構圖并據此序教學，對“肺病辨證”11個主要證型開展比較法教學。在四診基本技能訓練實驗教學中，探索將“神、色、形、態”統領歸納全身望診和局部望診。

二、臨床能力：鼓勵學以致用

圖1 臨床能力訓練示意圖

無論中醫診法還是辨證，都與臨床聯系緊密，培養臨證技能是《中醫診斷學》教學不可缺失的重要環節。近年來，中醫診斷學教學方法的改革與實踐，如PBL教學法[5]、案例教學法[6]、“問題解決”教學法[7]、“PBL+CTM”教學法[8]、“PBL+案例”教學法[9]等等，其核心都是基于對《中醫診斷學》課程性質的認知，即中醫診斷教學應當是一個開放的體系，一個面向生活的體系，一種基于臨床的師生共建的互動。

學生的臨證技能從何而來？美國心理學家杜威說過一句經典名言“知識在指尖上”，強調知識須在實踐中習得，因為“能力”的重要特征是要與具體活動相聯系，離開了具體活動，既不能表現人的能力，也不能發展人的能力，可以說，“多臨床、早臨床、反復臨床”是中醫人才成長的必由之路。我們在教學過程中，核心理念是鼓勵學生學以致用，通過課內和課外活動，促進學生專業知識與專業技能的有機融匯。嘗試探索如圖1所示：

第一，實驗教學分兩階段實施。第一階段以“四診基本技能訓練”示訓為主，探索“基于臨床的中醫檢體診斷”示訓。示訓課安排學生兩人一組，理論教學中所列知識結構體系，在教師示范下相互檢體。第二階段實驗教學以臨床思維訓練為主。

第二，中醫辨證部分理論教學，常見證教學適度引入中醫病案。

第三，探索“醫生初體驗”活動。活動安排兩次。第一次在診法理論教學后期（按診之前），要求學生在親人、朋友或同學中尋找患者并嘗試接診，盡可能全面地記錄接診情況。第二次安排在第一階段實驗教學之后，基本要求同前，但在完成臨證資料收集后，需要將病案交給同學（兩人一組，自由組合）評閱，實現角色互換，心得共享。

第四，探索“中醫會診室”活動。活動安排兩次。第一次在 “四診綜合技能訓練” 實驗教學環節進行，教師從學生的第一次“醫生初體驗”報告中提取典型案例，點評學生臨證得失。第二次安排在第二階段實驗教學環節，教師選取有代表性的當代中醫臨床思辨案例，進行中醫臨床思維訓練。

三、思辨能力：倡導“理法融合”

無論GMER的60條標準還是《本科醫學教育標準-中醫學專業（試行）》30條標準，基本內核都是直指人才的“能力”和“素質”這兩個關鍵詞。所謂“能力”，是指人在學習和實踐中逐步形成的涵蓋知識、技能、人際交往及責任感等多層面的綜合體，通常包括專業能力、操作能力、組織能力、規劃能力、適應能力和創造能力等基本要素，中醫專業本科人才的能力結構，還包括特定的醫學基本知識、臨床能力、醫德醫風等等。所謂“素質”，是一種自我提升智能水平的能力，一種能提高人的活動效能、以不變應萬變、超越情景的終身不退的人格特征。中醫專業本科人才的素質結構至少包括五個維度：①身心：身體健康、樂觀豁達的心態、積極進取和開拓創新的精神；②操守：醫德醫風、團隊精神、愛崗敬業、與人相融；③學識：醫學知識、醫學經驗（臨床）、文化知識；④專業能力：臨床能力、反思能力、科研能力；⑤相關能力：溝通表達能力、計劃與組織能力、決策能力、分析推理能力、自我控制情緒的能力、運用現代技術的能力。中醫高等教育的最終目的，是在培養學生良好從業能力的前提下，內化他們具備“良醫”的高素質。

毫無疑問，中醫臨床思辨能力既有“能力”特質，又有“素質”特質，培養難度比其它能力大。如何培養學生思辨能力？基本思路是倡導“理法融合”。“理”主要是指基本理論和基本知識，“法”主要是指中醫診斷的基本方法和基本思路。“理法融合”就是將基本方法和基本思路的道理講清楚，使學生不僅明白臨證應該怎么做，而且理解為什么要這樣做。以“問汗”為例，首先須講清楚汗出的生理基礎，明確汗出的基本條件；其次是講授問診的基本思路和方法（判斷是否出汗，詢問汗出時間、多少和部位，詢問兼癥，判斷汗出屬于生理或病理），以及問汗的主要知識結構；最后按知識結構體系（有汗無汗、特殊汗、局部汗）細化講授，此時，精講臨床表現，明晰癥狀機理，推導臨床意義。

在中醫辨證教學環節，“理法融合”對于提升學生思辨能力更具有重要意義。嘗試探索如下：①通過生理與病機，推導證候表現和辨證要點，同時結合比較法開展教學；②常見證，適度引入中醫病案教學；③開展兩次“中醫會診室”活動，第一次是點評學生臨證得失，第二次是以分享當代中醫臨床思辨案例為主。

[1] 任健,等.“導讀-討論-總結-拓展”教學模式在中醫診斷學教學中的應用與思考[J]．中醫教育，2011,30(4):77-79.

[2] 謝文英,等.《中醫診斷學》教學模式的研究[J].光明中醫，2011,26(2):393-395.

[3] 郭麗娃,等.中醫診斷學四診教學模式的探索[J].首都醫科大學（社會科學版），2009（增刊）:245-251.

[4] 謝夢洲,等.中醫診斷學教學方法新探討[J].中醫教育，2005,24(6):38-40.

[5] 萬生芳．PBL在《中醫診斷學》教學中的應用及其優劣性分析[J]．西部中醫藥，2013,26(1):53-55.

[6] 唐利龍,等.案例教學法在中醫診斷學課程教學實踐中的應用[J].時珍國醫國藥，2013,24(9):2250-2251.

[7] 薛蕾,等.“問題解決”式教學在《中醫診斷學》教學中的應用[J]．貴陽中醫學院學報，2014,36(5):155-156.

[8] 王建國,等.“PBL+CTM”模式在中醫診斷學教學中的應用[J].湖南中醫雜志，2014,30(4):122-124.

[9] 宮愛民,等.PBL＋案例式雙軌模式在中醫診斷教學中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013,11(5):72-74.

The Teaching Practice of TCM Diagnosis based on the Ability Standard of Medical Talents

Cheng Cisong,Ma Weiqi,Zhao Ying,Yang Ming,Chen Wei,Sun Xiaojun,Yong Xiaojia, Tao Yi,Tian Rong
(Chengdu University of TCM,Chengdu 611137,China)

This paper is based on the ability system and its standard of medicine undergraduates, to explore the three kinds of abilities that must be paid attention to in the teaching of TCM diagnostics. Cultivating students' knowledge construction ability should give them “Beaded line” and its as important as imparting knowledge. Cultivating students'clinical competence and encourage them to put it into action. Explorations and practice are conducted on the subsection experiment teaching, demonstration and training of physical diagnosis of TCM based on clinic and carrying out the"doctor's initial experience" and " TCM consultation room" activities; Cultivating students' speculative ability, Promote"integration of theory and method". That means we should spell out exactly what the basic methods and ideas of TCM diagnosis are, so that students not only understand how to do it, but also understand why to do it.

Ability; Diagnosis of TCM; Teaching

2016-06-16）

成詞松（1969-），男，教授。

成都中醫藥大學教育教學改革項目“基于臨床規培的中醫診斷學教學改革的探索與實踐”（NO.JGYB201513）。