血管內支架成形術治療高齡癥狀性

李尚坤+余恒旺+黎治榮

[摘要]目的探討采用血管內支架成形術治療高齡癥狀性椎動脈狹窄的臨床療效。方法將我院2013年1月～2014年12月收治的62例椎動脈狹窄患者隨機分成觀察組（31例）和對照組（31例），觀察組使用血管內支架成形術治療方式，而對照組使用藥物保守治療方式。比較兩組患者血流動力學指標改變情況、并發癥情況、預后情況。結果觀察組治療后狹窄處峰值流速、阻力指數及患側寰椎段阻力指數顯著低于對照組，而患側寰椎段峰值流速和血流量顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對照組，而并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論血管內支架成形術是治療老年癥狀性椎動脈狹窄的一種安全、有效的方法，近期療效良好。

[關鍵詞]血管內支架成形術；椎動脈狹窄；藥物治療；臨床研究

癥狀性椎動脈狹窄是比較常見的心腦血管病癥之一，可發生在顱內外任何部位，可引起缺血性卒中，往往預后較差。高齡患者是該病癥的高發人群，常合并高血壓、冠心病等多種心腦血管疾病，嚴重時可危及生命。目前高齡癥狀性椎動脈狹窄的治療方法主要有藥物治療、外科手術等，療效并不理想。隨著神經介入學科的發展，血管內支架成形術治療椎動脈狹窄的方法，取得了不錯的臨床療效。本研究對62例椎動脈狹窄患者行血管內支架成形術的臨床療效進行回顧性分析，將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年1月～2014年12月收治的椎動脈狹窄患者62例為研究對象，其中男33例，女29例；年齡61～79歲，平均（69.3±7.2）歲。所有患者經頭頸CTA或MRA證實，椎動脈狹窄程度均>70%，符合椎動脈狹窄診斷標準f41。該臨床研究取得患者同意，且經醫院倫理委員會通過。患者臨床主要表現：頭暈、頭痛、暈厥、黑曚、共濟失調、短暫性腦缺血等后循環缺血病癥，排除患有其他心、肝、肺、腎疾病、精神類疾病、血液疾病、免疫疾病、出血傾向、感染等的患者。將62例患者隨機分成觀察組與對照組兩組：觀察組31例，其中男18例，女13例，年齡61～79歲，平均（71.5±6.4）歲，椎動脈狹窄25例，基底動脈狹窄6例，采用血管內支架成形術進行治療；對照組31例，其中男15例，女16例，年齡62～79歲，平均（67.7±7.9）歲，椎動脈狹窄27例，基底動脈狹窄4例，采用藥物進行保守治療。兩組患者性別、年齡及動脈狹窄程度、糖尿病、高脂血癥、高血壓等患病率方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1觀察組觀察組采用血管內支架成形術治療。入院后完善各項檢查。手術操作采用局部麻醉，在常規心電監護下穿刺右側股動脈，置入6F動脈鞘，全身肝素化，在0.035in（1in=2.54cm）超滑導絲導引下，送入6F導引導管置于病變近心端，對于顱內段，6F導引導管置于v2段。沿0.014in導絲送人預選支架，兩端各延長2mm左右，準確定位后經造影明確支架可完全覆蓋病變區后.緩慢以壓力泵擴張球囊使支架完全釋放，釋放壓-10atm。重度狹窄先行引入冠脈球囊進行預擴張2～3次（每次3～5s，擴張壓力為6～8arm）。術中造影觀察狹窄段擴張情況，重復椎動脈造影及顱內動脈造影，觀察支架釋放后椎動脈擴張情況以及顱內段各分支的供血情況，直至滿意方可完成手術。術后復查頭部CT，保留動脈鞘，患者完全清醒后可進行神經系統檢查。肝素失效后可拔除股動脈鞘，心電監護監測心率和血壓，注意術后并發癥。術后皮下注射低分子肝素（速碧林4100U）Q12h×3d；繼續口服拜阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d，持續6個月，若無不適可繼續服用拜阿司匹林100mg/d。

1.2.2對照組對照組采用藥物保守治療。口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，J20080078），用量100mg/d，氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20130007]，用量75mg/d，持續治療半年以上，后可繼續服用阿司匹林100mg/d治療。

1.3觀察指標

經顱多普勒超聲血流動力學指標改變情況（狹窄處峰值流速、狹窄處阻力指數、患側寰椎段峰值流速、患側寰椎段阻力指數、患側寰椎段血流量）、并發癥情況（假性動脈瘤、動脈夾層、支架內血栓、腦梗死、顱內出血）、預后情況（顯效率、有效率、無效率、總有效率）。

1.4療效評價標準

療效評價：（1）完全改善：眩暈、耳鳴、視力障礙、復視、平衡障礙或跌倒發作完全消失無再次發作；（2）部分改善：眩暈、耳鳴、視力障礙、復視、平衡障礙或跌倒發作時有發生但程度減輕及次數減少；（3）上述癥狀無改變為未改善；30d為評價療效的時間。

1.5統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者療效比較

兩組患者治療后狹窄處峰值流速、阻力指數及患側寰椎段阻力指數顯著降低（P<0.05），患側寰椎段峰值流速和血流量顯著增加（P<0.05）。觀察組治療后狹窄處峰值流速、阻力指數及患側寰椎段阻力指數顯著低于對照組（P<0.05），而患側寰椎段峰值流速和血流量顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者療效比較

觀察組顯效率為54.8%，總有效率87.1%，均顯著高于對照組的25.8%和71.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者并發癥發生情況

觀察組出現假性動脈瘤1例、顱內出血2例，總發生率為9.7%（3/31）；對照組出現假性動脈瘤1例、動脈夾層1例、支架內血栓2例、腦梗死1例、顱內出血2例，總發生率為22.6%（7/31），兩組比較差異有統計學意義（x2=5.87，P<0.05）。

3討論

癥狀性椎動脈狹窄是較為常見的缺血性腦血管病，可引起不同程度的后循環缺血，造成眩暈、短暫性腦缺血發作、慢性后循環供血不足，這些情況明顯降低患者生活質量；斑塊或血栓脫落又可引起腦干梗死，從而導致患者偏癱、吞咽困難等嚴重臨床表現，發生時病情嚴重，致殘率與致死率非常高，預后較差。

目前椎動脈狹窄的治療方法主要包括內科保守治療、外科手術治療和血管內支架成形術。然而藥物治療的效果一般，長期效果不能保證。外科手術的創傷大，風險大，并發癥多，療效也有限。內科保守治療以控制血壓、血脂、血糖為主，而藥物治療主要針對抗血小板聚集為主，但一般藥物治療的效果較差。有研究發現氯吡格雷的確可降低缺血性腦卒中，但有效率僅為33%，而阿司匹林僅為25%，因此采取藥物保守治療的效果仍然比較有限。Sundt等于1980年，首用經皮血管腔內成形術治療椎基底動脈狹窄，但由于血管彈性回縮，術后仍有10%的患者存在動脈嚴重狹窄（>70%），且術后并發癥發生率極高。目前僅在支架置入前預擴張或支架分期置入術中應用。近年來，隨著柔順性冠脈支架的應用和導管導絲的更新完善，血管內支架成形術用于臨床來治療椎動脈狹窄的病例越來越多。該術不僅可有效改善動脈狹窄，減輕血管急性閉塞的概率，也能降低血栓形成，減少復發率。

本研究觀察組31例癥狀性椎動脈狹窄患者行血管內支架成形術，手術成功率100%，觀察組治療后狹窄處峰值流速、阻力指數及患側寰椎段阻力指數顯著低于對照組（P<0.05），而患側寰椎段峰值流速和血流量顯著高于對照組（P<0.05），觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對照組（P<0.05）。說明經橈動脈途徑的血管內支架成形術治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著，可進一步改善患者的顱內的血流動力學指標，顯著改善患者的臨床病癥，引發假性動脈瘤、動脈夾層、支架內血栓、腦梗死、顱內出血等并發癥較少，利于患者的術后恢復，有助于改善患者的預后。

為保證血管內支架成形術成功率，術者在手術過程中應注意以下幾個方面：（1）支架的選擇：宜選擇直徑大于血管內徑0.5mm且長度長于狹窄段兩端0.5～1.0mm的球囊擴張式支架，如果血管患者迂曲路徑較差，應選擇柔順性較好的winspan自膨脹式支架；（2）麻醉方式的選擇：常規選用局麻方式，若情況嚴重則選擇全麻；（3）注意保護分支或穿支動脈：支架盡可能不覆蓋分支血管，否則可能擠壓動脈粥樣硬化斑塊而覆蓋分支或穿支動脈；（4）注意血壓調控：支架釋放后應控制血壓水平并嚴密病情變化，及時復查頭顱CT。

綜上所述，經橈動脈途徑的血管內支架成形術治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著，可明顯改善患者的臨床病癥和顱內血流動力學指標，并發癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。