多種介入技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療急性肺栓塞

孫青龍+黃銳+任仲金+薛輝

[摘要]目的探討多種介入技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療急性肺栓塞的臨床療效及安全性。方法34例急性肺栓塞患者隨機(jī)接受不同種介入手段，其中抗凝局部溶栓治療組（UK）14例，抗凝單純機(jī)械祛栓組（HTD）9例，抗凝機(jī)械祛栓聯(lián)合尿激酶溶栓治療組（HTD+UK）11例。分析治療前后的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像資料，主要監(jiān)測(cè)術(shù)后30、60、120min不同時(shí)段肺動(dòng)脈平均壓、前后肺動(dòng)脈造影情況。結(jié)果34例患者接受不同種治療方法術(shù)后30、60、120min不同時(shí)段PAMP均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HTD組于治療后120min與UK組同時(shí)相PAMP相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HTD+UK組治療后不同時(shí)段與單純UK組和HTD組比較PAMP降低更為明顯（P<0.05）。治療后不同時(shí)段造影表現(xiàn)阻塞的肺動(dòng)脈血流完全或不完全開(kāi)通，血栓所致充盈缺損面積減小，與之對(duì)應(yīng)的肺組織血流完全或不完全恢復(fù)；臨床癥狀和體征明顯緩解（氧分壓、心率、呼吸頻率），D-二聚體略降低。結(jié)論多種介入技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療急性肺動(dòng)脈栓塞臨床療效明顯優(yōu)越于某種單一手段治療，具有較高的臨床有效性和安全性。

[關(guān)鍵詞]急性肺栓塞；介入治療；溶栓；機(jī)械祛栓

急性肺栓塞患病率及病死率高，目前已經(jīng)成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題，抗凝和靜脈溶栓是急性大面積肺動(dòng)脈栓塞（aetue ulmonary embolism，APE）常規(guī)治療方法，但是3個(gè)月病死率仍然較高。目前，隨著診療技術(shù)不斷進(jìn)步，介入器材不斷更新，越來(lái)越多的介入手段應(yīng)用于臨床疾病診療過(guò)程中，特別是多種介入診療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，越來(lái)越優(yōu)化了臨床診療途徑，為臨床急診急救提供了更大的診療空間。我院自2004年6月～2015年12月，采用多種接入技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療34例急性肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)其臨床療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

34例患者，男18例，女16例，年齡32～76歲，平均（60.4±4.3）歲。有外傷史11例，長(zhǎng)期臥床患者8例，惡性腫瘤病史3例，外科下肢骨折手術(shù)史12例。34例患者均無(wú)溶栓禁忌證。主要臨床癥狀及體征，突發(fā)氣急、心慌、呼吸困難、口唇紫紺，下肢腫脹，血氧飽和度明顯減低，心率、呼吸頻率明顯減慢，血壓下降19例，咯血13例，胸痛29例，一過(guò)性暈厥14例，心電圖異常改變31例，其中下肢深靜脈血栓形成患者29例。26例患者急行肺部增強(qiáng)CT明確診斷后急行DSA診治，8例病史、體征明確急行DSA診治。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1患者準(zhǔn)備進(jìn)行血、尿、便常規(guī)、凝血功能全套、血生化、血?dú)夥治觥⒛I功、電解質(zhì)、輸血全套、血型、胸片、心電圖等輔助檢查，常規(guī)準(zhǔn)備皮膚，術(shù)前禁食水。進(jìn)行心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)。若同時(shí)存在DVT，測(cè)量患者雙側(cè)大腿中段、消退中段周徑，做好記錄，評(píng)估患者腫脹程度。必要時(shí)行肺動(dòng)脈CT血管造影，以明確部位、范圍（見(jiàn)圖1、2、5）。擬出介入手術(shù)方案，列出各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，告知患者并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2介入器械及藥物準(zhǔn)備

常規(guī)血管性介入用手術(shù)包、6—9F血管鞘、J型超滑或普通導(dǎo)絲，4～6F豬尾導(dǎo)管、Corba導(dǎo)管及9F多用途導(dǎo)引導(dǎo)管，7F血栓消融導(dǎo)管（EV3公司）等。

1.3操作方法

常規(guī)健側(cè)股靜脈局麻后穿刺（若術(shù)前彩超提示雙側(cè)髂靜脈血栓，局麻后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺入路），放置9F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管內(nèi)給予肝素3000～5000U，置入沿J形導(dǎo)絲送入5F豬尾導(dǎo)管造影觀(guān)察股、髂、下腔靜脈內(nèi)有無(wú)血栓，觀(guān)察雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置。導(dǎo)絲引導(dǎo)下將豬尾測(cè)壓導(dǎo)管靠近肺動(dòng)脈上段，管腔通暢，壓力傳感裝置于右房水平，開(kāi)始測(cè)壓。完畢后，以10～15mL/s速度注入造影劑（總量30mL）行肺動(dòng)脈造影，分別采集肺動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期圖像。若懷疑血栓在肺動(dòng)脈主干以下分支，還應(yīng)將導(dǎo)管插入至左右肺動(dòng)脈的相應(yīng)分支的上支再次造影，其劑量和壓力應(yīng)相應(yīng)減少和降低。肺動(dòng)脈造影完成后，用8F動(dòng)脈導(dǎo)管置于肺動(dòng)脈血栓部位，用10mL注射器負(fù)壓抽吸，吸住血栓后抽出導(dǎo)管，然后從導(dǎo)管推出血栓，需要反復(fù)數(shù)十次才能完成吸栓。通過(guò)肺動(dòng)脈造影確定堵塞的肺動(dòng)脈部位，然后將導(dǎo)管尖端置于血栓處，將尿激酶等溶栓藥物直接注入血栓處，新鮮血栓在足夠的溶栓藥物作用下大多數(shù)在30min內(nèi)溶解（圖3～4）。對(duì)于新鮮的肺動(dòng)脈主干中心型栓子可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將9F多用途導(dǎo)引導(dǎo)管及7F血栓消融導(dǎo)管引入肺動(dòng)脈栓塞部位，進(jìn)行反復(fù)碎栓（圖6～8）及尿激酶藥物溶栓。有絕對(duì)抗凝禁忌證者和雖經(jīng)充分抗凝治療仍再發(fā)靜脈血栓者肺栓塞的發(fā)生，需置入腔靜脈濾器。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別于栓塞后、治療后30、60、120min監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)。

血液動(dòng)力學(xué)：肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）；心率、呼吸頻率；血?dú)夥治觯簞?dòng)脈氧分壓（PaO2）；D二聚體。

肺動(dòng)脈造影：行阻塞部位肺動(dòng)脈造影。治療結(jié)束后肺動(dòng)脈造影分級(jí)參照Miller評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：造影正常；1級(jí)：重度血流量減少（<50%）；2級(jí)：重度血流量減少（>50%）；3級(jí)：血流完全阻斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPPS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

34例患者接受不同種治療方法術(shù)后30、60、120min不同時(shí)段PAMP均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HTD組于治療后120min與UK組同時(shí)相PAMP相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HTD+UK組治療后不同時(shí)段與單純UK組和HTD組比較PAMP降低更為明顯（P<0.05）。見(jiàn)表1。治療后不同時(shí)段造影表現(xiàn)阻塞的肺動(dòng)脈血流完全或不完全開(kāi)通，血栓所致充盈缺損面積減小，與之對(duì)應(yīng)的肺組織血流完全或不完全恢復(fù)。見(jiàn)圖4、8。臨床癥狀和體征明顯緩解。見(jiàn)表2。

3討論

肺動(dòng)脈栓塞內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征。肺動(dòng)脈栓塞在西方發(fā)達(dá)國(guó)家是常見(jiàn)的心血管疾病。肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，APE的病死率較高，僅次于腫瘤和心肌梗死，居疾病死亡的第3位。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告住院患者死后尸檢PE發(fā)生率可高達(dá)65%。在美國(guó)，每年估計(jì)約有65～70萬(wàn)新發(fā)病例，其約30%因未得到及時(shí)診斷和治療而死亡。在我國(guó)PE的流行病學(xué)資料匱乏，缺乏具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，所以肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率及死亡率不詳。如果PE能夠得到及時(shí)診斷，有效治療，其短期死亡率可小于8%。但是70%的PE患者沒(méi)有得到正確診斷，其死亡率可高達(dá)30%。如果早期治療得當(dāng)，死亡率可以降低，但是在過(guò)去的30年中PE的死亡率沒(méi)有明顯下降。對(duì)于大面積PE，肺動(dòng)脈血流減少可以迅速導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高。其他的血流動(dòng)力學(xué)改變包括：血管收縮、肺動(dòng)脈高壓、右心充血性心力衰竭、心臟輸出量減少、呼吸系統(tǒng)改變（包括支氣管收縮、無(wú)效腔增加、肺表面活性物質(zhì)減少）。如果患者已經(jīng)存在心肺疾病，PE將導(dǎo)致急性心室功能障礙，使心肺系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙，因此對(duì)于此類(lèi)患者除抗凝治療外還應(yīng)該進(jìn)行其他更積極有效的治療。快速恢復(fù)肺動(dòng)脈血流是糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙的關(guān)鍵，可以降低PE的死亡率。肺動(dòng)脈造影仍然是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，近年來(lái)還有其他診斷的方法，包括肺通氣灌注掃描，D-二聚體測(cè)定，經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，磁共振動(dòng)脈成像，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，但是沒(méi)有一種無(wú)創(chuàng)的方法既具有敏感性又具有特異性。在過(guò)去的10年中，快速多層螺旋CT的出現(xiàn)使PE的診斷發(fā)生了徹底的改變，成為診斷PE的標(biāo)準(zhǔn)方法，可以對(duì)PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行定量分析。

急性肺動(dòng)脈栓塞現(xiàn)有治療手段有四種：內(nèi)科抗凝、尿激酶和組織纖溶酶溶栓、外科手術(shù)切除和經(jīng)導(dǎo)管血栓祛除。內(nèi)科的抗凝和溶栓治療能夠使得大多數(shù)患者獲得良好的治療效果，但是，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物具有局部藥物濃度高、用藥劑量少、起效快、并發(fā)出血可能性小的優(yōu)勢(shì)，被許多學(xué)者提倡應(yīng)用于臨床。有研究結(jié)果提示，傳統(tǒng)導(dǎo)管溶栓與外周靜脈全身給藥途徑比較，對(duì)于血栓溶解速度、肺動(dòng)脈壓下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，Schmitz-Rode等通過(guò)對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的動(dòng)物模型進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)局部血流變化的研究，發(fā)現(xiàn)因阻塞的肺動(dòng)脈內(nèi)存在渦流，注入的對(duì)比劑很快被沖入未阻塞的肺動(dòng)脈內(nèi)被稀釋。Verstraete與Schmitz-Rode等的研究將導(dǎo)管置于肺動(dòng)脈主干，并未將導(dǎo)管選擇性置入阻塞的肺動(dòng)脈內(nèi)使之直接與血栓接觸或?qū)?dǎo)管置入血栓內(nèi)。因此，1994年Tapson等在動(dòng)物試驗(yàn)中將溶栓藥物注入血栓內(nèi)，溶栓藥物與栓子的接觸面積增加，使溶栓速度和效果得到提高。1997年Thorpe等應(yīng)用于臨床后，發(fā)現(xiàn)局部溶栓能明顯增強(qiáng)溶栓效果。而對(duì)于急性大面積肺栓塞的患者，仍然需要迅速開(kāi)放肺動(dòng)脈主干或主要分支，糾正血流動(dòng)力學(xué)的變化，挽救患者生命，而介入導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)直接溶栓、導(dǎo)管碎栓、祛栓、配合藥物治療，因其創(chuàng)傷小，療效穩(wěn)定，并且可以反復(fù)實(shí)施，而越來(lái)越受到臨床肯定。對(duì)于肺動(dòng)脈血管內(nèi)血栓處理以血管開(kāi)通即可，不要過(guò)度追求血管內(nèi)血栓殘留量的多少。過(guò)度抽吸血栓可能會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷，造成新鮮血栓形成。其中最為理想的治療是能夠?qū)⒎蝿?dòng)脈內(nèi)大塊血栓清除體外，因此，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)應(yīng)該是治療肺動(dòng)脈血栓的發(fā)展趨勢(shì)之一。經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械祛栓術(shù)是利用特殊器械經(jīng)導(dǎo)管操作，將大的栓子碎解成小的碎塊，使碎塊隨著腹痛的血流流向外周肺動(dòng)脈。從而迅速解除肺循環(huán)的中心阻塞，改善肺循環(huán)，緩解肺循環(huán)阻力，降低。此技術(shù)的理論基礎(chǔ)是外周肺動(dòng)脈的總橫截面積是主肺動(dòng)脈的4倍多，外周肺動(dòng)脈的肺血管床容積是主肺動(dòng)脈的2倍多。所以，同樣提及的栓子阻塞主肺動(dòng)脈將比阻塞外周肺動(dòng)脈對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的改變更為顯著。經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械祛栓聯(lián)合局部溶栓治療是在機(jī)械祛栓之后應(yīng)用各種溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部溶栓。因?yàn)闄C(jī)械祛栓后迅速恢復(fù)的血流可將溶栓藥物載人阻塞的肺動(dòng)脈內(nèi)，另外，碎解后的栓子的表面積增加使溶栓的速度和效果更加提高。

急性肺動(dòng)脈栓塞不是一個(gè)孤立性疾病，75%～90%是由于下肢、盆腔或下腔靜脈內(nèi)血栓脫落所致，雖然，抗凝是預(yù)防和治療PE的一線(xiàn)方法，但是腔靜脈濾器對(duì)于預(yù)防PE特別是大面積PE有重要的作用。一組包括400例深靜脈血栓患者的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，抗凝治療12d，預(yù)先放置下腔靜脈濾器組的患者，有癥狀或無(wú)癥狀PE發(fā)生率1.1%，而沒(méi)有放置下腔靜脈濾器組的患者，APE發(fā)生率4.8%，在8年的隨訪(fǎng)復(fù)查中，濾器放置組的患者，PE的發(fā)生率為6.2%，而沒(méi)有放置濾器組的患者，PE的發(fā)生率為15.1%，腔靜脈濾器的放置，減少了PE發(fā)生的63%的風(fēng)險(xiǎn)。但是也增加了DVT的復(fù)發(fā)率，并且對(duì)死亡率的改善沒(méi)有明顯的影響。因此，有學(xué)者質(zhì)疑下腔靜脈濾器在預(yù)防PE方面的利能否抵消增加DVT的復(fù)發(fā)率的弊。在另外一組大面積APE的研究報(bào)道中，濾器放置組患者的90d PE復(fù)發(fā)率為0，死亡率為9%，而沒(méi)有放置濾器組患者的90d PE復(fù)發(fā)率為13%，死亡率為43%。但是這是一個(gè)非隨機(jī)對(duì)照的的回顧性研究。未來(lái)還需要對(duì)永久式和可回收式濾器的長(zhǎng)期臨床效果做隨機(jī)的對(duì)照研究。因此，在目前APE介入治療中，腔靜脈濾器的放置與否，仍存在不同意見(jiàn)。

對(duì)于大面積APE，可以經(jīng)導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入到肺動(dòng)脈內(nèi)，雖然這個(gè)給藥途徑受到爭(zhēng)議，但是，在動(dòng)物研究和小樣本臨床研究中，將溶栓導(dǎo)管插入到血栓內(nèi)給藥，可以明顯提高溶栓效果。而目前臨床上更多地采用藥物機(jī)械溶栓治療策略，其特點(diǎn)是采用導(dǎo)管裝置將溶栓藥物直接注入到血栓內(nèi)，與血栓做接觸性溶栓，可以使得血栓浸軟松解，再采用機(jī)械裝置碎栓或切除血栓。最簡(jiǎn)單的方法是旋切豬尾導(dǎo)管，或者采用專(zhuān)門(mén)的血栓旋切裝置清除血栓。這種方法在未來(lái)可能會(huì)得到越來(lái)越多的使用，現(xiàn)有報(bào)道，經(jīng)藥物機(jī)械溶栓治療的大面積PE的生存率為80%～100%，并且肺動(dòng)脈高壓也得到明顯的改善，在溶栓治療失敗或者還殘留的血栓碎塊時(shí)，也有采用金屬支架植入肺動(dòng)脈主干，用來(lái)快速回復(fù)血流，降低肺動(dòng)脈壓力。

因此，根據(jù)急性肺動(dòng)脈栓塞癥患者個(gè)體病情的不同特點(diǎn)，將多種介入手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，采取最佳的治療策略，權(quán)衡利弊，相互彌補(bǔ)，最大限度減少或避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生，彌補(bǔ)單一介入手術(shù)的缺陷和不足，提高急性肺動(dòng)脈栓塞疾病再通率，為急性肺動(dòng)脈栓塞患者開(kāi)辟了新的治療途徑和提供了良好的治療機(jī)遇。