重提陰式手術—無瘢痕手術在婦科領域的應用和推廣

殷嘯俊　褚媛媛　李霞

[摘要]目的建立較為完善的陰式手術準入標準與風險預測模型，選擇合適的患者實施經陰道手術。方法回顧性分析本院2013年1月～2015年5月期間，在我院婦科通過陰式手術，腹腔鏡輔助下陰式手術，腹腔鏡手術實施的全子宮切除（非脫垂）、卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除手術病例共184例，制定經陰道手術的風險預測模型并進行評估。結果風險預測模型評分≤6分是可以經陰道手術的，≤4分經陰道手術是非常安全的。風險預測模型評分≥4分，經腹腔鏡手術或者腹腔鏡輔助下陰式手術是可行的。結論對擬行陰式手術的患者術前通過手術風險預測模型進行評估，可充分估計手術難度，選擇合適的患者進行陰式手術，最大程度的降低手術風險，保障手術安全。

[關鍵詞]經陰道；手術；風險預測；模型

[中圖分類號]R737.31 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）02-10-04

經陰道手術治療子宮疾病已有百余年的歷史，但其適應癥長期局限于子宮脫垂，直到20世紀50年代，改良的陰式手術才在歐美等國家興起。此后，隨著手術技巧的提高、手術器械的改進以及抗生素的應用，陰式手術日漸普及。盡管經陰道手術存在視野小、不能充分了解盆腔情況，操作技能要求高等缺陷，但其仍以創傷小、手術時間短、術中出血少，術后恢復快、體表不留瘢痕等優點，受到臨床醫師和患者的青睞。根據子宮疾病的不同，目前所開展的陰式手術主要有陰式全子宮切除術，陰道子宮肌瘤剔除術，陰式根治性子宮頸切除術，陰式廣泛性全子宮切除術。本研究根據本院、本科室的具體情況，結合自己的臨床經驗及國內外資料，結合復旦大學附屬婦產科醫院建立的陰式手術風險的預測模型，回顧性分析本科室2013年1月～2015年5月期間手術患者的臨床資料，制定出適合本科室的使用模型，最大程度的體現出術前評價對患者選擇的重要意義，選擇合適的患者進行陰式手術，拓寬其適應癥，以便更好的開展陰式手術。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2013年1月～2015年5月期間，在我院婦科經陰式手術，腹腔鏡輔助下陰式手術，腹腔鏡手術實施的全子宮切除（非脫垂）、卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除手術共184例患者的病例資料作為研究對象。因開腹手術病例數太少，不納入研究對象中。

1.2方法

結合復旦大學附屬婦產科醫院建立的陰式手術風險預測模型，結合我院情況，詳細分析記錄手術患者的病例資料，計算分值，建立適合本科室的陰式手術風險預測模型，見表1。

2.結果

2.1184例患者評估結果

根據表1的分值，184例手術患者評估結果，見表2。

2.2腹腔鏡手術風險預測模型評分

腹腔鏡手術所占的比例最高，為47.9%。根據評分統計可以發現其適應癥廣泛。大多數病例的評分≥4分。根據對病例資料的分析可見，評分高者多為雙側卵巢巧克力囊腫剝除、多發性子宮肌瘤剔除術，評分低者多為單側卵巢囊腫剝除，或者單側附件切除，見表3。

2.3腹腔鏡輔助下陰式手術風險預測模型評分

腹腔鏡輔助下陰式手術所占比例為29.3%。腹腔鏡輔助下陰式手術目前得到越來越廣泛的應用與發展，他既擁有腹腔鏡手術和陰式手術共同優點，且能規避腹腔鏡和陰式手術的缺點，收到的臨床療效更佳，根據評分統計也發現其適應癥廣泛。表中評分<4分者只有2例，評分<3分者為0，通過對病例的分析可見，對于年輕患者，合并子宮肌瘤或者子宮腺肌癥，子宮大小<孕2個月者，一般采取保守治療，而非采用全子宮切除術，見表4。

2.4經陰道手術的風險預測模型評分

經陰道手術所占比例為22.9%。其中38例評分≤4分，占陰式手術的90.5%，評分>4分者有4例，全部評分均低于6分，與復旦大學附屬婦產醫院的研究得出了相同的結論。通過對病例分析可見，評分高者多為合并子宮肌瘤或者卵巢囊腫，或術中同時切除附件者，見表5。

3.討論

陰式手術不是新問題，我們現在重提它，是現代醫學微創化、人性化和個體化的使然，通過女性身體固有的通路，本身就有其天然的合理性。陰式手術是一種有著悠久歷史的婦科手術方式。1829年現代醫學史上第一例全子宮切除術就是通過陰道完成的，近年來陰式手術的開展不如腹腔鏡手術廣泛，但這并不意味著經陰道手術已被淘汰，陰式手術由于不存在腹壁切口，體表不留瘢痕，更被稱為“無瘢痕手術”。由于陰式手術的創傷小，腸道干擾少，術后疼痛輕，故患者恢復快，縮短了住院日，近年來在美國、西歐已經成為新的熱點。隨著微創概念的深入，利用天然腔道進行無瘢痕手術也正越來越成為國際婦科界的共識。

經陰道手術有其優越性。首先經陰道手術符合微創的原則，創傷小，出血少，手術時間段，痛苦輕，且恢復快，可以說微創是一種外科觀念，微創更是一種手術原則。因此從婦科手術入徑而言，更符合微創需求的應依次為經陰道-內鏡-開腹。當然，手術途徑和方式也可以結合，如腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術，經陰道輔助腹腔鏡下陰式子宮切除術等，但微創的原則始終是應當貫穿在手術過程中。經陰道手術相比之下，更符合身體生理的，精神心理的，衛生經濟學和美學的要求。

子宮切除是最常見、最基本的婦科手術，而且多數是以子宮肌瘤為主的良性病變。經陰道切除子宮，子宮大小的限定是相對的，一般以子宮<孕3個月為宜，但國內亦更大子宮行陰式切除的案例報道。子宮前后壁的肌瘤，數量不多，大小適中時，打開前后穹窿，實施肌瘤剝出，往往比腹腔鏡下的手術更快捷。附件囊腫經陰道剝出可減少囊液滲入腹腔，適合于畸胎瘤等良性囊腫的剝出術。由于存在著諸多優點，國內多家醫院開展并進行陰式手術術式的改良，使得手術適應證隨之拓寬。例如對于惡性腫瘤的手術，目前世界上開展較成熟的是保留子宮的子宮頸根治術和廣泛子宮切除術，前者由于其保留生育能力的特點，體現了現代手術高度的人性化。由于操作范圍，視野的原因，經陰道手術的學習和實施相對于開腹手術、腹腔鏡手術較為困難，各種并發癥，如膀胱損傷、輸尿管損傷、直腸損傷、血管損傷、盆腔血腫等，所以關于經陰道手術適應癥的探討值得引起廣泛重視。目前在我國的多數中心城市，腹腔鏡手術是微創手術的主導。在北京僅有協和醫院和301醫院在開展陰式手術，上海紅房子醫院開展陰式手術。許多中小城市，甚至鄉鎮醫院，陰式手術卻占有相當的比重。

本研究通過對本科室184例患者的病例資料進行回顧性分析，結合復旦大學附屬婦產醫院的手術風險預測模型，42例經陰式手術的患者評分都在6分之內，說明評分6分之內經陰道手術是可行的。其中評分≤4分的患者為38例，占90.5%，且手術無一例并發癥發生。由此可見經陰道手術風險預測模型評分≤4分時，經陰道手術是安全可行的。所以對于大多數婦科良性疾病，術前通過個體化的分析，根據風險預測模型評分可以充分估計到進行經陰道手術的難易度，從而幫助臨床醫師選擇合適的患者，提高經陰道手術的成功率，減少并發癥。

總之，經陰道手術治療子宮疾病具有微創、對人體正常功能干擾小、恢復快等優點，但在應用中要嚴格掌握適應癥。隨著術者手術技巧的提高、臨床經驗的積累和手術器械設備的改進與完善，經陰道手術治療子宮疾病將得到更廣泛應用。