生物可吸收支架主要終點不劣于

費菲

陽春三月，萬物生暉。3月17日至20日，中國介入心臟病學大會（CIT）2016在北京國家會議中心召開。秉承“c-合作、I-創新、T-轉變”的核心理念與宗旨，歷經14年歲月洗禮的CIT大會奏響了介入心臟病學領域的新樂章。

大會秘書長徐波教授指出，今年CIT與往屆最大的不同之處在于更側重臨床實踐中介入技術的展示，有更多的示教演示和現場互動。2015年11月，阜外心血管病醫院新大樓投入使用，新增10間導管室，規模得以擴大，可以保證有充足的空間完成病例操作，完全數字可視化導管室的投入使用可實現全面轉播。阜外醫院全年開展介入例數已居世界之首。

大會共報告2015年經導管心血管治療（TCT）年會、美國心臟病學會（ACC）、歐洲心臟病協會（ESC）年會和本次CIT大會公布的重量級試驗7項結果，包括ABSORB中國試驗、ABSORB薈萃分析、LEADERSFREE試驗、EVOLVE中國試驗、PLATFORM試驗、EXPLORE試驗、TOTAL試驗。另外，在最受矚目的“最新揭曉臨床試驗和首次公布研究”專場公布了CREATIVE試驗、CREDITⅡ試驗、AcoArt I試驗、DAYU研究、FAVOR研究等5項中國原創性研究結果。“特色臨床研究”專場也有6項研究發布。

多項重量級試驗結果公布

ABSORBC hina研究——達到預期終點

ABSORB China研究是ABSORB系列研究的第一個，是由中國醫學科學院阜外醫院高潤霖院士牽頭的多中心前瞻性隨機對照研究，納入國內24個中心具有一或兩處原位冠脈病變的480例患者，并排除急性心肌梗死（AMI）、射血分數（EF）<30 mL/min·17.3㎡的患者。患者隨機分為兩組，評價第三代藥物洗脫支架（DES）——依維莫司洗脫生物可吸收支架（Absorb BVS）（n=239）與鉆鉻合金依維莫司洗脫支架（Xience v）（n=239）相比，治療冠脈狹窄病變的有效性和安全性。

隨訪1年觀察冠脈再狹窄狀況，并以1年后造影顯示的節段內晚期管腔丟失為主要終點。研究結果顯示，從主要終點看，Absorb BVS組為（0.19±0.38）mm（200例），Xiencev組為（0.13±0.37）mm（195例），Absorb BVS在一年內節段內晚期管腔丟失不劣于金屬藥物洗脫支架Xience v（P=0.01）。復合終點——兩組間1年靶病變失敗（心源性死亡、靶血管心肌梗死或缺血驅使的靶病變血運重建）發生率在兩組間無顯著差異（3.4%vs.4.2%，P=0.62）；在明確或可能的支架內血栓形成方面亦相似（0.4%vs.0.0%，P=1.00）。

高潤霖院士指出，研究表明，兩組患者在支架成功率及手術成功率方面相似，Absorb BVS和Xience v支架成功率（98%vs.99.6%，P=0.22），操作成功率無明顯差異（97.5%vs.98.3%，P=0.75），Absorb BVS組和Xience v組在節段內和支架內再狹窄方面亦無顯著差別。但Absorb BVS支架內晚期管腔丟失大于Xience v，且有統計學差異，分析可能與第一代Absorb BVS組支架壁較厚、支架選擇不精確或支架置入后擴張不足等原因相關。ABSORB China研究雖達到了預期終點，但仍具有一定的局限性，如主要終點事件僅由一個獨立實驗室進行客觀評估，且隨訪時間較短，因此還需進一步研究比較Absorb BVS的遠期療效及安全性。

CREATIVE試驗——在PCI高血栓風險人群中評價氯吡格雷反應性和抗血小板干預

中國醫學科學院阜外醫院心內科副主任唐熠達——

抗血小板治療是經皮冠狀動脈介入術（PCI）后預防血栓時間和改善預后的重要措施，目前臨床上多采用阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板治療一年的標準方案，但不同患者對抗血小板藥物的反應不同，這意味著目前的標準治療方案對某些患者是不足的。對氯吡格雷反應性較低的患者在PCI后產生支架內血栓和缺血性心臟事件的風險較正常患者更高。

作為首個頭對頭比較加倍劑量氯吡格雷和三聯抗血小板強化方案的隨機對照研究，CREATIVE試驗關注PCI后的缺血和出血風險，利用血栓彈力圖這一血小板功能檢測方法，在擇期PCI患者中篩選高危患者，對其進行強化抗血小板治療，即加倍劑量（150mg/d）氯吡格雷聯合阿司匹林或三聯抗血小板策略（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑），維持治療1年，觀察患者30天及3、9、12和18個月時的主要不良心腦血管事件（MACCE）、美國學術研究聯合會（ARC）定義的支架內血栓形成、血小板功能、出血和生活質量，從而評估不同強化抗血小板治療方案對臨床預后的影響。

該試驗在對氯吡格雷反應性較低的經皮冠脈介入術（PCI）后患者中，對比了標準抗血小板治療（n=350）、加倍劑量（150mg/d）氯吡格雷聯合阿司匹林治療（n=350）和三聯抗血小板策略（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）（n=350）的有效性和安全性。隨訪一年結果顯示，主要終點——主要不良心腦血管事件（MACCE）發生率在標準治療組和加倍劑量氯吡格雷治療組間無差異（13.0%vs.9.7%，P=0.172），但在標準治療組和三聯抗血小板治療組之間差異顯著（13.0%對6.8%，P=O.005）。但加倍劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療和三聯抗血小板策略均不增加嚴重出血風險。

CREDIT Ⅱ試驗——在冠心病患者中隨機對比ExcelⅡ和Excel Ⅰ支架

沈陽軍區總醫院副院長兼全軍心血管病研究所所長韓雅玲院士——

前瞻性、多中心、隨機對照、非劣性的CREDITⅡ試驗在全國15家中心納入416名患者，按1：1隨機分配到ExcelⅡ（n=208）和Excel I（n=208）支架2組，主要終點是PCI術后9個月時支架內晚期內徑丟失。通過與第一代國產生物可降解涂層藥物洗脫支架Excel I對照，評估第二代生物可降解涂層西羅莫司洗脫支架ExcelⅡ治療中國患者原發冠脈粥樣硬化病變的安全性和有效性。

研究結果顯示，ExcelⅡ支架在治療中國患者原發冠脈粥樣硬化病變中的有效性和安全性不劣于上一代Excel支架。ExcelⅡ組和Excel I組術后9個月時支架內晚期管腔丟失（LLL）分別為（0.13±0.24）mm和（0.16±0.35）mm（非劣效性P<0.0001）。安全性方面，ExcelⅡ組術后12個月靶病變失敗率（TLF）明顯低于Excel I組（4.3%vs.9.5%，P=0.04），患者導向的復合終點發生率也明顯低于Excel I組（5.8%vs.16.6%，P=0.0005）。1年時ExcelⅡ組未發現明確或可能的血栓。

LEADERS FREE研究——高出血風險患者應用無聚合物藥物涂層支架比BMS更安全有效

LEADERS FREE研究結果是在出血高風險的冠心病患者中對比無聚合物涂層（Polymer-Free）的umirolimus涂層支架與金屬裸支架的前瞻性隨機雙盲試驗，主要研究結果首次在2015年TCT年會上報告，并同期在線發表在《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）上。

研究發現，高出血風險冠心病患者在接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）時，應用無聚合物涂層biolimus洗脫支架，比應用裸金屬支架（BMS）有效性及安全性更佳。LEADER FREE研究為一項前瞻性、雙盲、隨機臨床試驗，共納入2466例需要接受PCI的高出血風險冠心病患者。患者的平均年齡為75.7歲。患者被隨機分入無聚合物涂層biolimus洗脫支架（BioFreedom）組或BMS組。在支架植入后，兩組患者均接受雙聯抗血小板治療（DAPT）1個月，然后給予長期阿司匹林治療。

研究的主要安全性終點為1年時心源性死亡、心肌梗死和明確/可能支架內血栓形成組成的復合終點，對安全性終點同時進行非劣效性和優效性檢驗。研究的主要有效性終點為1年時發生臨床驅使的靶病變再次血運重建。

隨訪390天的結果顯示，BioFreedom組、BMS組發生安全性終點事件的患者分別是112例（9.4%）和154例（12.9%）（風險差異：-3.6%，危險比HR：0，71，95%CI：0.56-0.91），達到非劣效性（P<0.0001）和優效性（P=0.005）結果。兩組臨床靶病變血運重建率為5.1%（59例）vs.9.8%（113例）（風險差異：-4.8%，HR：0.5，95%CI：0.37-0.69）。

在安全性終點的所有組成部分中，僅心肌梗死的差異具有顯著性（6.1%vs.8.9%，P=0.01），心源性死亡（4.2%vs.5.3%，P=0.19）及支架內血栓形成（2.0%vs.2.2%，P=0.70）的差異，均不具有統計學顯著性。

當前的歐洲指南建議，對于接受PCI的高出血風險冠心病患者，可應用新一代聚合物涂層藥物洗脫支架，并在術后給予雙聯抗血小板治療3個月作為一種可選方案，而LEADERS FREE研究方案制定時尚未提出上述推薦意見。

在CIT2016大會上，Morice教授總結解讀了這一研究結果。她指出，目前很多大型研究均將高出血風險冠心病患者排除在外，對高出血風險冠心病患者的關注嚴重不足。未來應進一步在高出血風險的PCI患者中，比較置人無聚合物涂層支架或藥物洗脫支架后縮短雙聯抗血小板治療的安全性和有效性。LEADERS FREE研究提示，高出血風險患者應用無聚合物涂層biolimus洗脫支架比BMS更安全有效，且植入支架后給予1個月DAPT亦安全可行。既往針對DAPT方案的大多數大型研究，均是針對特定人群進行的，將研究結果應用于高出血患者人群或有不妥。

YINYI-PPCI研究——無聚合物DES安全有效性略優于藥物洗脫金屬支架組

北京朝陽醫院心臟中心導管室主任王樂豐教授—一

由北京朝陽醫院心臟中心導管室主任王樂豐教授牽頭的國內首個無聚合物藥物洗脫支架用于急診PCI的大型臨床研究——YINYI-PPCI研究提供我國患者急診PCI的STEMI患者應用無聚合物DES的有效性和安全性信息。

該研究在國內30多家中心入選1000例患者，按3：1比例隨機分配到無聚合物DES組和雷帕霉素涂層支架組（Firebird2、Partner、Excel），主要終點為1年的癥狀驅使型耙病變血運重建（i-TLR），次要終點包括急診治療效率、ARC定義下的支架血栓事件、30天、6個月和1年的主要不良心臟事件、總死亡和心源性死亡、復合安全性終點，靶血管血運重建及靶血管失敗。一年隨訪的初步結果顯示，無聚合物DES在各項安全性及有效性指標上，均略優于對照組。

TOTAL研究——STEMI患者PCI常規血栓抽吸應否改變？

手動血栓抽吸導管目前已廣泛用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）中。TOTAL研究目的是在接受PCI的STEMI患者中評價手動血栓抽吸導管使用的效果。主要結果在2015年3月美國心臟病學會（ACC）年會上公布，同日在線發表于《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）。TOTAL研究是一項大規模多中心隨機對照臨床試驗。研究納入在發病12小時內接受直接PCI的急性STEMI患者10732例。按1：1的比例隨機分入常規血栓抽吸+PCI組或直接PCI組，最終有10066例患者的數據納入分析，血栓抽吸5033例，直接PCI組5030例。

研究平均的主要終點為心血管死亡、心肌梗死、心源性休克或心衰組成的復合終點（180天內），安全性終點為腦卒中（30天內）。兩組患者基線特征相似，PCI手術細節相似。

TOTAL研究的主要研究者之一，美國紐約長老會醫院心臟介入中心主任柯爾坦（AjayJ.Kirtane）教授指出，TOTAL研究是評估在急性心肌梗死時常規應用血栓抽吸的隨機臨床試驗。有觀點認為，對于接受PCI的STEMI患者，可以將血栓抽吸作為一種標準治療，因此需要開展多中心研究對常規應用血栓抽吸進行安全有效性評估。

柯爾坦教授對這項研究的結果進行了詳細的解讀。目前，血栓抽吸已廣泛應用于STEMI患者的PCI治療中，然而這種做法是否會給患者帶來更多獲益尚不清楚，心臟病學家們對這一問題的觀點也不盡相同，這種策略的運用尚存爭議。

結果顯示，對于接受直接PCI的急性STEMI患者組，與血栓抽吸組相比，后者不能降低主要終點事件發生率（6.9%vs.7.0%，P=0.86），180天內心血管死亡、心肌梗死復發、心源性休克，或新發紐約心臟學會分級心功能IV級的心力衰竭或加重。血栓抽吸組30天內腦卒中發生率（安全性終點）顯著高于直接PCI組（0.7%vs.0-3%，P=0.015），180天內（1.0%vs.0.5%，P=0.002）的腦卒中發生率也較高。隨訪1年的結果顯示，血栓抽吸組和直接PCI組的主要終點事件發生率仍無差異（7.8%vs.7.6%，P=0.99），而1年內血栓抽吸組的腦卒中發生率仍顯著高于直接PCI組（1.2%vs.0.7%，P=0.015）。

上述結果表明，作為一項大型多中心研究，TOTAL研究未能達到主要終點，與直接PCI相比，PCI期間進行常規血栓抽吸并不增加STEMI患者的獲益。總體而言，這一研究結果對認為接受PCI的STEMI患者可將血栓抽吸作為標準治療的觀點提出了質疑。此外，柯爾坦教授指出，當前指南也未向接受PCI的急性心梗患者推薦血栓抽吸。此種情況下是否應進行血栓抽吸，尚無足夠的證據支持，仍需開展更多的研究對此進行評估。

PLATFORM試驗——FFRCT可減少不必要的有創檢查

杜克大學醫學院的Pamela Douglas教授指出，基于CT的心肌血流儲備分數（FFRCT）通過非侵入性冠狀動脈cT血管造影的圖像信息，模擬冠狀動脈血流，并計算血流儲備分數（FFR），是唯一一項能提供冠狀動脈血流信息和阻塞程度的非侵入性檢查技術。既往已有3項驗證性試驗FFRCT與侵入性FFR的效果進行了比較，而這一研究則是旨在對FFRCT臨床應用價值的首次前瞻性評估，應用FFRCT決定是否進行血運重建的效果，主要研究結果在2015年歐洲心臟病學會年會（ESC2015）上報告，論文則同時發表于歐洲心臟病雜志。

PLATFORM研究是一項前瞻性、多中心、隨機對照的臨床試驗。共納入歐洲11家中心年齡≥18歲，存在穩定性冠狀動脈疾病（CAD）癥狀并需要給予相應檢查建議的胸痛患者584例。隨機分為計劃行侵入性冠脈造影（ICA）和計劃行非急診非侵入性檢查（NI）2組，每組患者又分為接受標準NI檢查組和CT血管造影（CTA）+FFRCT及標準ICA和CTA+FFRCT組。主要研究終點是90天行導管檢查和（或）發生阻塞性冠心病[冠脈造影定量分析（QCA）或FFR≤0.80]。次要研究終點為死亡、心肌梗死（MI）、消化性潰瘍（UA）和輻射（花費和生活質量）。

結果顯示，對于計劃行ICA患者，與標準ICA相比，應用CT/FRCT與ICA時非阻塞性冠心病發生率降低相關（12%vs.73%）。在次要研究終點方面，輻射或血運重建率方面各組間無差異。結果顯示，在計劃侵入性冠脈造影（ICA）的患者中，常規路徑組73%的患者接受ICA而未發現明顯阻塞，FFRCT組僅占12%。

有專家指出，有創冠脈造影（ICA）是胸痛檢查的金標準，但會給患者帶來一定的風險且明顯提高了醫療費用。而根據FFRCT結果，臨床醫生對61%的胸痛患者取消了ICA檢查，且可為PCI/冠狀動脈旁路移植術（CABG）提供更多功能性數據。FFRCT結果能幫助醫生更有效地分診患者，減少對侵入性檢查的依賴，大大降低醫療成本。而兩種策略最終接受血運重建的比例相當。

2011年Heart Flow的FFRCT分析系統已獲歐盟強制性安全（CE）認證，并于2014年11月獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準。對于推薦擇期ICA的穩定性胸痛患者，可以先考慮FFRCT。盡管FFRCT技術相對較新，但該研究表明其具有良好的臨床安全性和可行性。

EXPLORER研究——首項觀察處理$TEMI合并CTO對左心功能影響的多中心隨機對照研究

國內外指南推薦，對于STEMI患者，在血流動力學穩定的情況下，應盡早行PCI急診處理梗死相關動脈（IRA），而對于非梗死相關動脈（Non-IRA），應在病情穩定1周后酌情行擇期PCI或繼續藥物保守治療。對于合并多支血管病變的STEMI患者，其Non-IRA的處理策略，指南并未給出優化推薦治療方案。

EXPLORER研究是首項觀察處理STEMI合并非梗死相關動脈慢性完全閉塞（CTO）對左心功能影響的全球性多中心隨機對照研究。研究結果首次在美國經導管心血管治療學會議（TCT2015）上公布。該研究納入402例患者，分為僅急診處理IRA組（n=154）和1周內擇期處理Non-IRACT0組（n=148），隨訪4個月后通過磁共振成像（MRI）評估左室射血分數（LVEF）和左室舒張末容積（LVEDV），以評價患者左心功能。

結果顯示，兩組間并無顯著差異，但亞組分析顯示，對于前降支完全閉塞（CTO）而言，二次處理CTO相對于僅急診處理IRA病變，4個月后LVEF及LVEDV均有顯著性差異。EXPLOREY研究未能得出眾人期待的陽性結果。

心肌梗死介入治療的中國視角

中國醫學科學院阜外醫院副院長楊躍進——

有研究對北京市100例心肌梗死介入治療后死亡的病例總結原因發現，首位死因是心源性休克，占39%；第二位原因是心臟破裂等機械并發癥，占28%；第三位原因是與技術無關的介入相關并發癥，占28%，最后一個原因是合并肺感染等，占5%。因此，要想在現有基礎上進一步降低心肌梗死的死亡率，應設法降低心源性休克的死亡率。首先要進行血運重建，可置人支架。如果置人支架的風險較高，可采用國際通用的兩種辦法，除了傳統的主動脈球囊反搏（IABP）以外，還可應用Impdla導管，在此基礎上進行介入治療來解決心源性休克的問題。接下來要進行心臟移植或置入其他心臟輔助裝置。

對于心臟破裂這一問題，重點還是積極防范，這是未來工作的重點。對于介入相關并發癥問題，則需要在循證醫學基礎上堅持個體化的優化治療，盡可能通過精準醫療來解決。此外，心肌保護及無復流的防范有可能解決心臟破裂的問題，但目前尚無相關證據。

TAVl中復雜解剖和臨床情況的應對措施

阜外心血管病醫院冠心病中心副主任吳永健——

對于主動脈瓣狹窄治療而言，經導管主動脈瓣置換（TAVI）是一項應用日漸增多的新選擇，并逐漸成熟，成為主動脈瓣膜病治療的生力軍。總的來說，對于手術高危及不能手術的嚴重主動脈瓣狹窄的患者而言，TAVI相對是比較安全和有效的。

而對于存在復雜解剖及臨床情況的患者，實施TAVI時要強調依靠團隊的力量，掌握相關技巧，在實踐過程中不斷積累成功經驗。從既往臨床經驗看，實施TAVI時需要了解患者到底屬于A型病變還是c型病變，掌握其解剖及臨床情況的復雜程度，為成功實施TAVI做好充足準備。所謂A型病變是指患者的主動脈瓣為標準的三葉瓣，瓣環大小適中，結構規則呈圓形，瓣膜呈中等程度鈣化，主動脈竇寬度大于27mm，冠狀動脈開口高度大于10mm，升主動脈與瓣環角度合適，股動脈大于6mm，主動脈無明顯扭曲、鈣化及擴張。

所謂c型病變就是指患者的主動脈瓣出現二葉瓣畸形，瓣環直徑過大，鈣化過于嚴重或無明顯鈣化，外周血管徑路小，血管徑路明顯扭曲，水平型升主動脈，瓷化主動脈及冠狀動脈高度低。

國外對于二葉式主動脈瓣畸形患者行TAVI時會同時對主動脈及升主動脈瓣膜進行置換。對完全鈣化的單純性主動脈瓣返流患者而言，單純性主動脈瓣返流往往并不伴有鈣化，瓣膜不容易固定，此時CoreValve瓣膜不太適合，采用Lotus瓣膜可能更好些。對于血管徑路較小者，則需要經鎖骨下動脈實施。對于存在瓷化主動脈的患者，以及冠狀動脈開口過低的患者，可先置入導線進行擴張，在前降支置入支架后再置入瓣膜。對合并瓣周漏的患者，可通過后擴、瓣中瓣及采用Snare抓取進行治療。

無聚合物藥物涂層支架可用于高出血風險者

大連醫科大學附屬第一醫院冠心病中心主任周旭晨——

PCI術后高出血風險患者傳統意義上的最佳支架策略是金屬裸支架，術后通常接受為期1個月的雙聯抗血小板治療。2015年TCT會議公布的LEADERS-FREE研究結果證實，無聚合物藥物涂層支架用于高出血風險患者的安全性和有效性優于金屬裸支架。LEADERS-FREE研究中的患者是臨床試驗所排除的高出血風險的人群。患者均為高齡（平均年齡76歲），具有更多嚴重的合并癥，包括腎功能衰竭、癌癥、需要接受大手術治療或抗凝治療。高齡高出血風險患者的比例達到了64%，但在實際臨床中這一人群的比例約為15%～20%。美國和歐洲指南中均推薦，無聚合物藥物涂層支架可以避免術后無法接受6個月或12個月雙聯抗血小板治療的患者發生晚期支架內血栓事件。該研究的設計和結果將給國內臨床醫生和廠商帶來很多啟示，當前國內的無聚合物藥物支架已經完成了幾十萬條的臨床使用驗證，并開展了多個大規模臨床研究，但從高出血風險患者中的應用情況來看，雖然也有一些中心做了類似的統計研究，但大多規模較小，總體數據匱乏。LEADERS-FREE研究結果及時補充了這一部分數據的空白，可以為臨床醫生在使用無聚合物藥物涂層支架時提供證據，如果一名患者經臨床評估只能接受30天的雙聯抗血小板治療，那應該有足夠的理由為患者提供此類支架。

房顫血栓栓塞防治經驗

上海第一人民醫院心內科主任劉少穩一

房顫與缺血性卒中發生關系密切，卒中預防是房顫核心治療策略之一。10年前國際推薦應用CHADS2評分評估房顫患者血栓栓塞風險，近期研究提示CHA2DS2-VASc評分預測更準確，且對亞洲患者的評價作用也更優。CHA2DS2-VASc評分2分的房顫患者應選擇抗凝治療，并應同時評估出血風險。HAS-BLED評分3分時，患者出血風險增加，抗凝治療時加強監測非常重要，并應平衡抗凝治療獲益與風險。

非藥物治療是房顫血栓栓塞防治的重要進展。首項左心耳封堵與華法林預防房顫卒中的前瞻性隨機對照研究PROTECT-AF提示，左心耳封堵預防房顫栓塞事件療效不劣于甚至優于華法林。但因該研究人選了1/3 CHADS2評分為1的患者，且左心耳封堵術后部分患者長期應用雙聯抗血小板或華法林治療，都可能影響了研究結果。設計更嚴謹的PREVAIL研究試圖克服這些不足。但PREVAIL研究隨訪18個月數據顯示，左心耳封堵組與華法林組相比缺血性卒中發生率更高（Am J Cardiol，2015，115：378-384）。長期隨訪結果還有待觀察。近來還有多項研究提示，CHA2DS2-VASc也可準確預測非房顫患者血栓栓塞事件；且有研究發現，在CHA2DS2-VASc評分3分的房顫和非房顫患者人群中卒中發生率相近。以上結果對房顫卒中發生機制的傳統看法提出了挑戰，因此左心耳封堵在房顫卒中預防中的作用仍有待評估。