35例新生兒敗血癥臨床特征及病原菌情況分析

廣東省深圳市龍崗區中心醫院（518116）吳小英 張小莉 陳春姬 雷立容

新生兒敗血癥是新生兒階段相對常見的感染性疾病，主要是因為致病菌侵入到血循環中進行繁殖并產生諸多毒素而出現的全身性癥狀，能引起全身炎性反應、感染性休克等嚴重疾病[1]。病情危重，易出現不同并發癥，臨床治療的關鍵是盡快明確病原菌，選擇針對性、敏感性抗生素。本文對35例新生兒敗血癥患兒的臨床診治情況進行回顧分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年9月～2015年9月在深圳市龍崗區中心醫院兒科治療的35例患有敗血癥的新生兒臨床資料，進行回顧分析，均通過細菌培養呈陽性，符合新生兒敗血癥診斷標準[2]。其中，男21例，女14例；出生時間7d以上23例，7d及以下12例；足月兒19例，早產兒15例，過期兒1例。

1.2 方法 本組患兒入院后，均在應用抗生素治療前通過無菌法取靜脈血2ml，再注入小兒血培養專用器皿中送檢。應用國產生化培養箱實施細菌培養，應用DL96細菌測定系統進行菌株測定及開展藥敏實驗。

采取回顧分析法對本組患兒的臨床表現、合并癥、病原菌構成及其耐藥性、臨床治療情況進行統計分析。

2 結果

2.1 本組患兒臨床表現 本組35例患兒的臨床表現主要是黃疸27例，發熱16例，少哭少鬧11例，吐奶8例，肢端涼5例，臍帶部呈紅色且有分泌物3例。同時，有部分患兒伴有不同合并癥，感染性休克4例，呼吸衰竭1例，肺炎6例，化膿性腦膜炎4例，硬腫癥3例。

2.2 病原菌構成情況 通過細菌培養，本組患兒的病原菌主要是革蘭氏菌，其中革蘭氏陰性菌23株，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、腸屬桿菌。革蘭氏陽性菌12株，包括凝固酶陰性葡萄球菌4例，主要是表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌6例，還有無乳鏈球菌2例，具體見附表1。

2.3 病原菌藥敏試驗情況 本組患兒病原菌耐藥性試驗中，革蘭氏陽性菌對青霉素絕大部分有耐藥性，無乳鏈球菌對青霉素敏感；革蘭氏陽性菌對于頭孢唑林大部分存在耐藥性，對于舒巴坦、頭孢呋辛相對敏感；對于萬古霉素和替考拉寧極為敏感，具體如附表2。

本組研究中，革蘭氏陰性菌主要是大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌，對氨芐西林大部分有耐藥性，對舒巴坦具有較高敏感性，對亞胺培南敏感性高，具體如附表3。

2.4 臨床治療情況 本組患兒均在藥敏試驗后選用藥物進行治療，治愈27 例（77.1%），好轉6例（17.2%），無效轉上級醫院治療2例（5.7%），未出現死亡病例。

附表1 本組患兒病原菌構成情況（例，%）

附表2 革蘭氏陽性菌的敏感情況（株，%）

附表3 革蘭氏陰性菌的敏感情況（株，%）

3 討論

敗血癥是新生兒階段一個嚴重性感染性疾病，是新生兒病亡的一個重要因素。發病率一般在0.1%～1%，死亡率在10%～50%之間，且存活者會有不同后遺癥[3]。該疾病無明顯臨床特征，臨床表現也無特異性，早期診斷有難度。細菌培養是當前臨床診斷該疾病的重要標準，但該病的病原菌構成較為復雜，培養時間較長，這在一定程度上影響到臨床診療的效率[4]。

本研究中，黃疸、體溫變化及精神行為變化是最為主要的表現。所以，在新生兒出現某些非特異表現時需要給予重視，并及時進行診斷及鑒別。國內研究報道，敗血癥患者并發中樞神經系統感染發生率在23%左右，要求對存在發熱、有血培養陽性新生兒進行腦脊液檢查，以免化膿性腦膜炎被漏診[5][6]。本組患者中有5例為患兒合并化膿性腦膜炎，發生率為11.4%，考慮到和未進行腦脊液檢查存在關系，表明患有敗血癥的新生兒必須及時做好腦脊液檢查。

近年來，國內對新生兒敗血癥病原菌進行臨床研究發現，大腸埃希菌是主要的一種病原菌，其次為肺炎克雷伯菌，再次為金葡菌、表葡菌[7]。本組患兒中，革蘭氏陰性菌占到23株，占到65.7%，革蘭氏陽性菌為12例，占到34.3%。隨著抗生素在臨床應用上日益廣泛，新生兒敗血癥病原菌的致病性和耐藥性也發生了不同程度的變化，條件致病菌和耐藥菌株有大幅增加。通過本研究揭示，新生兒敗血癥病原菌對青霉素、頭孢唑啉、氨芐西林具有耐藥性；對舒巴坦、亞胺培南相對敏感；對萬古霉素、替考拉寧均有很高敏感性。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌均對頭孢唑啉、氨芐西林具有較高耐藥性[8]。所以，在臨床治療中需要根據藥敏試驗選用抗生素，以控制和減少耐藥菌株出現，提升臨床治療效果。目前，有研究報道表示喹諾酮類藥物對動物的軟骨發育有顯著性影響，雖然也有些臨床研究報道對幼兒軟骨發育無影響，但該類藥物在新生兒敗血癥治療應用中受到一定限制。萬古霉素在本組革蘭氏陽性菌株都有良好的敏感性，尚未發現有對其產生耐藥的菌株，該藥物屬于糖肽類抗生素，抗菌效用較強，不良反應較少，大量臨床研究已證實該藥物的有效性和安全性。依照美國臨床實驗室標準委員會制定的標準，如葡萄球菌對苯唑西林一類藥物有耐藥性，則對青霉素類、頭孢菌素類等藥物均應有耐藥性，而不需要考慮到體外培養的藥敏結果，治療新生兒敗血癥時可考慮選用萬古霉素[9][10]。雖說萬古霉素當前仍是臨床治療新生兒敗血癥的一個首選藥物，但國內已有報道耐萬古霉素葡萄球菌的出現，需要警惕這一點。現階段，臨床治療上仍以萬古霉素、替考拉寧等糖肽類抗生素為主。所以，要加強重視萬古霉素的科學合理應用，避免耐藥菌株產生，做好這方面的管理。

可以知道，新生兒敗血癥有效治療的關鍵在于抗生素科學合理選用。當前，新生兒感染細菌的耐藥問題日益嚴重，耐藥率的提升原因根本在于臨床抗生素的濫用，以及抗生素未得到規范使用。近幾年來，臨床發現諸多頑固難治類感染很大可能和菌膜產生存在密切關系，菌膜就是感染細菌的周邊會產生一層有黏液藻酸鹽類多糖物質，導致抗菌素很難順利穿透該膜而無法起到抑菌、殺菌及抗菌效用。在病原菌未得到明確時，可依據患兒感染位置、臨床特征，再充分結合本院及本地區的細菌感染流行病學和藥敏狀況，實施臨床經驗性治療，在病原菌得到明確后，需要基于藥敏試驗結果和臨床實際療效為依據，科學合理用藥，以避免和減少耐藥菌株的出現。對于新生兒敗血癥重癥患兒，尤其是早產兒，需要盡快應用免疫球蛋白等進行免疫治療。

總而言之，新生兒敗血癥的臨床特征不顯著，臨床表現缺乏特異性而不具典型，在早期很難被發現，早期準確診斷和鑒別方法很少。對于臨床疑似患有該病的新生兒，在進行抗菌治療前，應盡快進行血培養，以明確患兒病原菌感染情況，予以確診，再選擇適用有效的抗生藥物，提高臨床用藥效果，預防和減少并發癥發生，提升治愈率。治療過程中，還應重視護理，特別是要加強衛生管理，嚴格遵循無菌操作，確保患兒得到良好的治療。