不同術式治療高血壓腦出血對術后腦水腫的影響

廣東省汕頭市中心醫院（515031）金濤 劉明發 徐可

高血壓腦出血的病情進展快，致殘率和病死率極高，給患者家庭帶來沉重負擔。在臨床治療中，主要有手術治療和藥物治療兩種，當出血量較大時一般采用外科治療，否則可能導致嚴重后果[1]。在手術治療上，手術本身也會對患者造成一定創傷，因此合理選擇手術方式十分重要。腦水腫則是評估患者繼發性腦損傷嚴重程度的重要指標，其能反映手術方式選擇的合理與否[2]。基于此，本研究對顯微手術、開顱手術兩種的術后腦水腫情況進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中選取的40例患者均被臨床確診為高血壓腦出血，為我院急診科于2014年4月～2015年4月間收治的患者，全部患者均無血管畸形、動脈瘤出血情況，按照手術方法分成A組和B組。A組中患者23例，男16例，女7例，年齡在52～67歲，平均（62.9±3.6）歲；出血量在42～76ml，平均（55.9±12.4）ml。B組患者17例，男12例，女5例，年齡在55～68歲，平均（63.7±4.1）歲；出血量在45～78ml，平均（56.3±13.1）ml。兩組患者的一般資料經對比分析差異不明顯，P＞0.05，故而本研究設計具有可比性。

1.2 治療方法 A組患者給予顯微手術：通過頭顱CT檢查確定出血的具體部位后，全麻后行骨窗開顱術，剪開硬腦膜，使用腦針穿刺血腫腔，將其中的陳舊性血液抽吸出來后，循著腦針穿刺的方向，在顯微鏡的引導下切開皮層直到血腫腔，先進行血腫的清除，然后止血，在血腫腔中放置明膠海綿，然后放置引流管，關閉切口。

B組患者給予開顱術：確定出血部位后，行全麻，剪開硬腦膜，使用腦針穿刺到血腫腔，然后循著腦針穿刺的方向切開皮層直到血腫腔，進行血腫的清除和止血，在血腫腔中填塞明膠海綿，并放置引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標 于手術結束后的72h觀察兩組患者的腦水腫體積，對患者行頭顱CT檢查，并采用多田公式進行腦水腫體積的計算。觀察兩組患者的腦水腫徹底消退的時間。

附表1 兩組患者的腦水腫體積對比

附表2 兩組患者的腦水腫消退時間

1.4 統計分析 使用SPSS19.0軟件對數據資料進行對比檢驗，計量資料的對比采用T檢驗，P＜0.05表明對比的兩組數據具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的腦水腫體積對比 從附表1中可以明顯看出，術后72h，A組患者的腦水腫體積明顯少于B組，P＜0.05。

2.2 兩組患者的腦水腫消退時間對比 A組患者的腦水腫徹底消退時間明顯短于B組，P＜0.05，詳見附表2。

3 討論

腦水腫是高血壓腦出血后腦組織損傷的一個病理變化過程，也是導致繼發性腦損傷的一個重要因素，臨床上將腦水腫的嚴重程度作為繼發性腦損傷程度的重要評估標準之一。在手術治療后，通過頭顱CT檢查，對患者的腦水腫體積進行測量，從而了解患者的繼發性腦損傷嚴重程度，進而評估手術治療效果，通過不同手術方法的腦水腫體積對比，尋找出最有效的手術方法，提高治療效果。

在行手術治療中，關于血腫清除量的問題是當前臨床研究的一個重要課題。有學者指出：手術中若過多清除血腫，那么出血點就失去了血腫的壓迫阻礙，術后容易出現再出血現象，影響預后。也有學者指出：殘留的血以及血腫周圍的缺血區，占位效應比殘留血大很多，而且血腫崩解的產物以及炎癥因子可能對周邊的腦組織產生繼發性損傷，因此在手術治療中，建議徹底清除血腫，減少血腫對患者腦組織帶來的損傷[3]。在這兩種觀點上，目前醫學界多數學者支持后一種觀點，認為在手術中徹底清除血腫后，能有效避免凝血酶、紅細胞崩解紅產生的血紅蛋白對腦組織造成損害，避免了術后腦水腫的再一次發生。同時，通過手術清除血腫后，患者的腦水腫狀況明顯減輕，顱內壓得到降低逐漸趨之平穩，從而逐漸恢復腦灌注壓和腦血流量，預防局部腦組織的缺血缺氧而導致的神經元凋亡，減輕神經損傷程度[4]。在本研究中發現：采用顯微手術治療的A組患者術后72h的腦水腫體積明顯小于采用常規開顱術治療的B組，且A組患者的腦水腫消退時間短于B組，P＜0.05，指出術后殘留的血腫量與術后腦水腫持續時間以及腦水腫的嚴重程度之間存在一定的相關性。其中顯微手術能更好地控制術后腦水腫程度，有效縮短腦水腫消退時間，促進患者神經功能的恢復，之所以會出現這一結果，筆者認為可能有如下原因：①開顱術在肉眼直視下進行手術，不僅手術切口大，且無法精細保護患者的某些血腫周圍相鄰組織，手術中可能對周圍的腦血管、腦組織造成一定損傷，嚴重的會引發血管痙攣、腦組織缺血缺氧等問題，從而導致腦水腫程度的加重。而顯微手術則在顯微鏡的放大下進行操作，通過顯微鏡將血腫周圍的腦組織邊界、細小的穿通血管都顯示出來，定位非常準確，且術野清晰，利于操作的精細化，減輕對周圍組織和血管的損傷，從而使得術后的腦水腫嚴重程度得到有效控制[5]。②常規開顱術在手術中無法徹底清除所有的積血，對于肉眼下不清晰的微小血管上的出血點無法進行處理，對于血腫壁上與血管連接緊密的血塊無法有效處理，所以使得術后的腦水腫體積較大；而顯微手術則在顯微鏡的支持下放大血腫腔的細微結構，有助于最大限度地清除血腫，并發現每一個細小的出血點，給予有效止血，有助于減輕術后的腦水腫嚴重程度，并縮短腦水腫消退的時間[6][7][8]。

總之，相較于常規開顱術而言，顯微手術效果確切，有助于減輕患者術后腦水腫的嚴重程度，并促進腦水腫的消退，提高患者生活質量。