高血壓患者實施全科團隊式社區健康管理的效果觀察

廣東省深圳市龍華新區中心醫院牛湖社區健康服務中心（518110）何能清 蘭少云 魏少青 廖小兵

高血壓為常見慢性疾病，病程較長，持續影響患者健康，是多種危險疾病的獨立影響因素，具有一定的致死致殘性[1]。受生活習慣改變的影響，其發病率呈上升趨勢，目前已成為嚴重的社會公共衛生問題[2]。住院期間患者能夠接受到相對嚴格的醫療干預，因此血壓控制效果多較佳，但患者出院期間仍需有效控制血壓，方可保證預后[3]，這有賴于社區衛生服務中心提供有效的健康管理方案。本研究通過對比，探討了全科醫生團隊健康管理模式的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以納入本社區衛生服務中心責任社區內252例原發性高血壓患者為研究對象，患者于本中心登記接受治療時間均在2015年4月～6月，用隨機數字表法將其均分為兩組。觀察組：126例，男81例、女45例；年齡55～67歲，平均（61.4±4.3）歲；病程1～21年，平均（5.7±1.4）年。對照組：126例，男84例、女42例；年齡54～71歲，平均（60.8±5.1）歲；病程2～17年，平均（5.5±2.2）年。兩組年齡、性別、病程大體一致，本研究已獲得院倫理委員會批準，患者均知情同意。

納入標準：符合原發性高血壓診斷標準[4]；病例資料完整；與本研究配合；戶籍資料在本社區且3年內無變動。排除標準：重要臟器嚴重功能不全；意識不清或語言功能障礙；精神疾病患者。

1.2 干預方案 對照組患者接受隨即門診治療，定期實施健康宣教及電話隨訪，向患者發放健康資料與行為指導手冊。

觀察組接受全科團隊式社區健康管理服務：①隨即門診時簽約，在約定時間內由醫生與患者共同制定治療及干預方案，保證患者對自身病程有客觀認識，其后每次就診均直接由固定的簽約醫生負責，每次就診動態記錄血壓、及時調整用藥、約定復診時間，每1～2周開展1次預約門診式血壓管理，保證患者就診的規律性及對醫生的信任感；②簽約醫生每月定時上門家訪，與患者及其家屬積極接觸，了解家庭血壓控制情況及患者精神情況，集中解決不足與隱患，重點監督患者用藥及鍛煉依從性；③除藥物之外，全科團隊積極制定運動、減肥、降脂計劃，強制戒煙酒，低鹽飲食，制定計劃表并要求簽字落實。上述干預的理想狀況是控制體質量指數在24kg/m2以下，每日鈉鹽攝入量低于6g，同時還應在常規用藥基礎上積極應用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等WHO推薦的一線藥物。

1.3 統計項目 兩組觀察期均為6個月，統計干預前后患者DBP、SBP，并記錄定期測量血壓、堅持運動、合理飲食及遵醫囑用藥等健康行為模式比率。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0處理數據，計量數據以（±s）表示，組間行t檢驗，計數資料計算構成比（%），組間行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血壓情況對比 兩組患者干預前血壓無顯著差異（P＞0.05），干預后均有改善，觀察組干預后DBP與SBP值均明顯低于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01），見附表1。

附表1 兩組患者干預前后DBP與SBP值對比（±s，kPa）

附表1 兩組患者干預前后DBP與SBP值對比（±s，kPa）

組別 n DBP SBP干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 126 13.91±0.82 11.55±0.81 19.74±1.11 17.85±1.07對照組 126 14.07±0.83 12.71±0.81 19.60±1.12 18.92±1.08 t-1.629 12.286 0.977 7.902 P-0.104 0.000 0.329 0.000

2.2 兩組干預后行為指標對比 觀察組患者干預后定期測量血壓、堅持運動、合理飲食及遵醫囑用藥等健康行為模式比率均顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01），見附表2。

附表2 兩組患者干預后健康行為模式比率對比[n(%)]

3 討論

高血壓為常見心血管疾病，病程較長，持續影響患者健康及生活質量，其所致并發癥甚至有一定致死性。近年研究顯示其發生率呈顯著上升趨勢[5]，提示需要積極預防高血壓，并對現癥患者予恰當的健康管理。多項研究均指出目前社區高血壓控制現狀尚不盡人意，現癥患者的發現率及有效管理率均較差[6]，這提示社區衛生服務機構缺乏科學、規范的工作路徑及方法，需要積極改進。

本研究顯示，全科團隊式護理服務有助于改善社區高血壓患者預后。該服務模式以全科門診為核心，一對一建立醫患支持體系，保證了患者對醫生的信任，并使得患者的就診更具規律性，醫生能夠及時獲得患者的血壓動態記錄，以調整治療方案[7][8]。本研究中，觀察組患者實施以全科門診為核心的全科醫生團隊健康管理模式，結果顯示干預后患者血壓水平明顯低于對照組（P＜0.01），提示該管理模式對社區高血壓患者血壓控制具有顯著效果。有學者指出，患者的行為模式對于疾病控制有重要意義[9][10]，養成健康的行為模式可有效降低血壓，減少心腦血管意外事件發生。本研究中，觀察組患者測量血壓、堅持運動、合理飲食及遵醫囑用藥等健康行為模式比率均顯著高于對照組（P＜0.01）。表明全科醫生團隊健康管理模式能有效改善患者生活習慣，提高其依從性，增強自我管理能力。

綜上，全科團隊式社區健康管理方案能夠有效控制社區原發性高血壓，該模式強調了全科醫師干預的多樣性手段，在患者積極合作的前提下，制定患者能夠接受的治療方案，并定期門診隨訪，在藥物治療的同時，注重從家庭、社會、個人等多方面對影響血壓控制效果的不良因素進行干預，能夠起到較好的效果，值得推廣。