子宮切除術后患者盆底功能障礙的兩種治療方法療效觀察

廣東省云浮市婦幼保健院（527300）蘇朝暉 譚潔銀

盆底由肌肉群和其他組織構成，它們在生理位置上支持著盆腔臟器，在女性一生中，這些結構可能會由于懷孕、生產、手術、體重超重或便秘損傷而變得薄弱。盆底功能障礙包括一系列病因導致的尿失禁、盆腔器官脫垂和盆部疼痛，會在很大程度上降低女性生活質量[1]。盆底功能障礙康復措施包括盆腔肌肉訓練、生物反饋、電刺激、便秘治療、雌激素藥物治療等[2]。本文為患者制定盆腔康復訓練方案，包括縮肛運動、陰道啞鈴、電刺激、生物反饋等，研究生物反饋+電刺激+陰道啞鈴方案和單純縮肛運動之間療效差別，以期為康復治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2015年1月于我院婦產科行子宮全切除或次全切除術后出現重度盆腔肌力降低（手測會陰肌力小于Ⅲ級）252例，依照康復治療方法分為觀察組和對照組各126例，兩組一般資料對比差異無統計學意義，見附表1。

1.2 方法 觀察組患者予以加拿大Thought公司生產MyoTrac生物刺激反饋儀進行治療，采用“評估-治療-評估”模式，囑患者半臥位平躺于治療臺，將電極插入陰道內，先予以盆底肌肉功能評估，后予以盆底訓練。訓練內容由盆底肌肉生物反饋訓練、可視化Kegel訓練和功能性電刺激組成。盆底生物反饋訓練包含多個場景的訓練，包括肌肉放松訓練、肌肉耐力訓練等。可視化的Kegel訓練中患者自主做Kegel訓練，使儀器采集到的信號和模板圖形盡量吻合，從而達到更好效果。功能性電刺激利用特定電流強度（頻率10～50hz，波寬200us，電流0～100mA）刺激神經肌肉，從而增強神經的興奮性及盆底肌肉的本體感覺。最后再行盆底肌肉功能評估。每次訓練半小時，一周兩次。囑患者回家后自行使用陰道啞鈴進行訓練，每次15min，一天兩次，訓練應逐步推進，選用啞鈴應從小到大開始，動作難度從容易到困難。對照組患者進行縮肛運動培訓，使其正確理解并掌握，囑其在家自行練習，一天兩次，每次15min。

1.3 觀察指標

1.3.1 會陰肌力測定：包括手測和生物反饋治療儀評估。手指檢測會陰肌力并分級，食、中指置于陰道后穹窿，囑患者收縮、放松陰道以及咳嗽來評估肌力、漏尿及陰道脫垂情況。具體分級見附表2[3]。生物反饋治療儀評估Ⅰ類肌纖維（持續收縮振幅≥40%）和Ⅱ類肌纖維（持續收縮振幅≥60%）收縮最大肌張力和肌電值振幅，治療有效標準為肌電值倍率改變大于1.5，疲勞度基線為0，表示正常未疲勞狀態，負值表示疲勞程度。

1.3.2 尿失禁評估：采用ICIQ -SF國際簡表進行評估[4]，包括漏尿次數、總量及生活質量的評估(1～10分)等。得分高低與嚴重程度正相關。

1.3.3 器官脫垂評估[5]：采用盆腔肌力和POP-Q盆腔器官脫垂定量分度法評估療效，顯效=痊愈+有效，見附表3。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后肌力比較 兩組治療3個月后，觀察組手測和生物反饋治療儀評估盆底肌力均高于治療前及對照組。治療前后對照組兩種方法對比均P＞0.05。見附表4、附表5。

2.2 治療前后尿失禁情況比較 觀察組治療后較治療前和對照組尿失禁明顯改善（P＜0.05），具體表現為漏尿次數和總量減少。觀察組治療后生活質量評估較治療前和對照組明顯增高。對照組治療前后相比統計學差異不明顯。見附表6、附表7。

2.3 治療前后器官脫垂療效比較 治療后，觀察組33例盆腔器官脫垂患者痊愈9例、有效16例、無效8例，顯效率75.76%；對照組30例脫垂患者痊愈1例、有效3例、無效26例，顯效率13.33%，觀察組顯效率明顯高于對照組。

3 討論

子宮切除術需要結扎相應血管，切斷幾條主要的子宮韌帶，甚至包括卵巢圓韌帶，操作過程將造成一定程度的神經、血管、肌肉、筋膜、韌帶及部分結締組織損傷，這些損傷削弱盆底支持結構，造成盆底功能異常[6]。一個療程后，生物反饋聯合電刺激和陰道啞鈴能明顯改善盆底功能，增強肌群肌力，大大改善尿潴留、器官脫垂等功能障礙癥狀，可明顯提高生活質量，在改善盆底肌群肌力、改善盆腔功能障礙癥狀、提高生活質量及預后上明顯優于單純的縮肛運動。而單純的縮肛運動在一個療程的觀察期內在上述方面的改善并不明顯。

附表1 兩組基本情況比較

附表2 盆底肌力分級（手測法）

附表3 盆腔器官脫垂療效評估表

附表4 治療前后肌力比較（手測法）

附表5 生物反饋治療儀評估兩組治療前后肌力比較（uV,±s）

附表5 生物反饋治療儀評估兩組治療前后肌力比較（uV,±s）

注：*表示與對照組比較P＜0.05。

項目 觀察組 (n=126) 對照組(n=126)治療前 治療后 治療前 治療后總肌電值 7.65±3.17 10.38±6.14* 7.85±3.01 8.08±5.37Ⅰ類肌電值 3.68±1.83 5.14±2.51* 3.76±1.80 4.07±2.28Ⅰ類疲勞值 -5.23±3.91 -4.65±3.53* -5.30±4.11 -5.20±3.59Ⅱ類肌電值 4.67±2.44 5.63±2.80* 4.66±2.59 4.74±3.45Ⅱ類疲勞值 -1.13±1.67 -0.48±1.93* -1.22±2.36 -1.19±2.14

附表6 兩組治療前后尿失禁對比(例)

附表7 兩組治療前后生活質量影響情況和ICIQ-SF總分比較

盆底功能障礙非手術治療措施最經典的療法是Kgel訓練（包括縮肛運動），通過特定方式訓練肌肉收縮、舒張，從而提高盆底神經興奮性及盆底肌群肌力，自被提出以來，廣泛應用于臨床，但這種療法效果不太理想，病人依從性欠佳。生物反饋治療技術是指將盆底肌肉運動的情況用視覺或者聽覺的信號傳導出來，從而使患者對正常和異常的盆底運動有一個直觀的認識，該技術目前在國外應用廣泛，國外為達到盆底肌肉訓練的最大療效，多采用盆底鍛煉結合生物反饋治療技術[7]。對于盆底功能障礙的患者，通過陰道放置的壓力感受器或電位感受器，將盆底肌肉收縮的信號轉換成電腦的視覺或聽覺信號，患者能接收并通過與該儀器相應模塊標準圖形的對比掌握正確的鍛煉方法。生物刺激反饋儀還能發出適宜強度的電刺激，進而提高盆底神經興奮性，提高盆底肌肉本體感知覺。Moroni RM[8]等人的研究表明生物反饋治療結合電刺激治療尿失禁效果明顯優于傳統療法，大規模臨床研究和Meta分析中的數據充分說明了這一方法在盆腔功能障礙所致尿失禁方面的顯著療效。Thubert T[9]等人的研究表明生物反饋治療法能比單純盆底肌肉鍛煉更有效治療盆腔器官脫垂。馬靜等人的研究表明陰道啞鈴訓練對盆底功能障礙患者盆底肌肉的肌力增強明顯。這些與我們的研究結果一致。

綜上所述，生物反饋電刺激療法在治療盆腔功能障礙方面更具優勢，值得應用。