ICU危重癥患者血乳酸水平的變化及意義

廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院（528305）邢雁彬 彭宇 陸瑞珍 梁桂珠

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展，重癥監(jiān)護室中的危重癥患者死亡率逐漸下降，但仍居高不下[1]。血乳酸水平測定時危重癥患者重要的指標，可以判斷疾病的嚴重程度和預(yù)后[2]，本文對2013年1月～2014年1月在我院ICU住院的132名危重患者患者動脈血中乳酸（Lac）、PH值、堿剩余（BE）的變化進行分析，并探討這些指標變化的臨床意義與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實驗組為2015年1月～2016年1月在我院ICU重癥監(jiān)護病房入住的危重病患者，共132例。男性115例，女性17例，年齡是40～84歲，平均（53.5±16.1）歲。對照組血Lac正常為對照組（Ⅰ組，共47例，男性43例，女4例），血Lac升高為實驗組（Ⅱ組，共85例，男性72例，女13例）。這些患者包括心肺復(fù)蘇術(shù)后25例，急性肺栓塞12例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭23例，腦血管意外合并肺部感染14例，充血性心力衰竭21例，膿毒血癥8例，重癥肺炎4例，慢性腎功能不全2例，上消化道出血4例，糖尿病酮癥酸中毒8例，藥物過量11例。每位患者入急診ICU前都進行血Lac測定及血氣分析，如發(fā)現(xiàn)血Lac升高，動態(tài)觀察血Lac的變化，同時復(fù)查血氣，直到正常水平。

附表 患者PH、BE、LAC水平及存活數(shù)量(±s)

附表 患者PH、BE、LAC水平及存活數(shù)量(±s)

Lac（mmol/L） 例數(shù) PH（mmol/L） BE（mmol/L） 存活 死亡正常 38 91.15±0.59 47 7.36±0.03 -1.37±2.12偏高 40 452.20±4.99 42 7.30±0.05 -3.63±2.125.00±2.00 37 6.97±0.08 -14.15±1.11

1.2 檢測方法 ①血氣分析: 以肝素抗凝注射器取患者股動脈血3.0ml，隔絕空氣，立即送檢。使用瑞士AVLOMNI3血氣分析儀對送檢樣品進行血氣分析。②血Lac測定:將患者血氣分析后的余血注入干凈試管，2500g離心10min分離血漿；然后在美國VITROS 250干化學(xué)分析儀上，用Lac氧化酶法測定Lac。

1.3 觀察指標 血L a c 正常參考值為（0.70～2.10）mmol/L。動脈血氣結(jié)果以PH（7.350～7.450）、氧分壓（PaO2）（10.00～14.70）kPa、二氧化碳分壓(PaCO2)（4.30～6.00）kPa、BE±3mmol/L為正常參考范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用STATA7.0統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料組間檢驗用t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血Lac和PH的相關(guān)性采用spearman相關(guān)分析，計算相關(guān)系數(shù)r值。

2 結(jié)果

132 例患者，47例血Lac水平正常，L a c 水平為（1.15±0.59），P H 值為（7.36±0.03），BE值為（-1.37±2.12）mmol/L，存活38例，死亡9例；85例血Lac增高患者，Lac水平為（6.92±4.72），其中42例血LAC為（2.20±4.99）mmol/L，PH值為（7.30±0.05），BE值為（-3.63±2.12）mmol/L；31例血LAC為（5.00±2.00）m m o l/L，P H 值為（7.16±0.10），BE值為（-7.91±3.03）mmol/L；11例血LAC>12.00mmol/L，PH值為（6.97±0.08），BE值為（-14.15±1.11）mmol/L；共存活40例，死亡45例。

血Lac水平正常，PH值及BE在正常范圍，隨著Lac水平的增高，PH值及BE逐漸下降。詳見附表。從附表中可以看出，血Lac增高組死亡率明顯高于血Lac正常組（P＜0.01）；血Lac水平愈高，預(yù)后愈差，死亡率愈高。血Lac＞12，死亡率明顯增高（P＜0.001）。同時顯示：血Lac水平與PH值呈負相關(guān)，血Lac水平愈高，PH值愈低。相關(guān)系數(shù)-0.8738，P<0.001。

3 討論

血清Lac的變化是判定預(yù)后的一個重要指標，乳酸(Lac)是體內(nèi)無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨骼肌、腦、紅細胞等，經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄，空腹和靜態(tài)狀態(tài)下，靜脈血Lac含量為1～2mmol/L，動脈血較靜脈血稍低。目前認為，心功能不全或各種原因致某一臟器灌注不良都可導(dǎo)致血Lac增高[2]。乳酸水平反映細胞氧供給和氧需求的平衡狀態(tài)，其增高程度反映了組織灌注不良和氧債[3]。長期以來該指標被認為是機體低灌注和休克嚴重程度的代名詞，并認為只有存在低灌注時，乳酸才有預(yù)測預(yù)后的價值，當(dāng)機體不存在灌注不良時，乳酸對預(yù)后預(yù)測沒有價值[4]。但隨著臨床研究的進一步深入，發(fā)現(xiàn)敗血癥、燒傷和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等患者臨床沒有低灌注[5]，也觀察到血乳酸增高。血液中Lac的濃度主要取決于組織細胞對Lac的產(chǎn)生率及肝臟的代謝率，Lac過量生成或利用不足是造成Lac中毒的主要原因。當(dāng)組織缺氧時，過量的NADH積聚，即啟動了糖酵解途徑，Lac隨之產(chǎn)生。

本文通過對危重患者的血Lac連續(xù)監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測Lac,對及時發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)折有很大價值。在治療中，若Lac水平逐漸下降，反映干預(yù)治療有效，病情好轉(zhuǎn)；相反，當(dāng)血Lac持續(xù)增高或Lac水平突然升高，則反映病情惡化，病死率增高。有研究表明，ICU患者的不同時間點，血Lac具有不同價值。剛?cè)胱CU患者Lac增高并且持續(xù)增高達6h以上，其病死率可達到36.8%，而一過性增高則對預(yù)后影響不大，血Lac增加的嚴重程度和持續(xù)時間與死亡密切相關(guān)，它能夠靈敏反映病死率變化。因此，對危重病患者實施動態(tài)血Lac監(jiān)測，可以使臨床及時、快速地判定患者的病情變化，同時為制定搶救治療措施以及判定預(yù)后提供重要依據(jù)。

隨著危重病醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，迫切要求有簡單實用、能準確反映病情變化和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，Lac值反映了細胞水平能量代謝和各臟器功能狀態(tài)相關(guān)，能靈敏反映病死率變化，對Lac濃度增高發(fā)病機制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。血Lac濃度變化與血氣PH值、BE值在反映危重患者的病情變化及預(yù)后中具有非常重要的價值。血Lac測定及血氣分析，方法簡單、易行，費用低廉，在全國大多數(shù)醫(yī)院都進行了開展，因此，可將其作為病情變化指標在醫(yī)院中廣泛推廣應(yīng)用。