事故鏈因理論淺述

張超

摘 要：事故致因理論是安全科學的基本理論，是一個時期人們安全理念的集中反映。它涉及如何采取措施防止事故發生，以及誰應該對事故的發生承擔責任等重大問題。從早期的事故頻發傾向論到新近的系統理論事故模型，伴隨著人們安全理念的不斷變化，防止事故從著重對人的選擇、教育和管理轉向強調機械設備、生產條件的本質安全；防止事故的責任從勞動者轉向設計者、管理者，從個人轉向政府。

關鍵詞：事故致因；安全理念；本質安全；產品責任預防；復雜社會一技術系統

安全科學是闡明事故發生和預防規律的科學。事故致因理論是闡明事故為什么會發生，事故是怎樣發生的，以及如何防止事故發生的理論，在安全科學理論中占有十分重要的位置。

事故致因理論中一個十分重要的問題是對人、物和管理等因素在事故致因中所處地位的認識。這涉到如何采取措施防止事故發生，以及誰應該對事故的發生承擔責任等重要的安全理念。

事故致因理論是一定生產力發展水平的產物。在生產力發展的不同階段，生過程中出現的安全問題不同，特別是隨著生產方式的變化，人在生產過程中所處地位的變化，引起人們安全理念的變化，產了反映安全理念變化的不同的事故致因理論。

比較分析

1.海因里希事故因果連鎖理論。海因里希事故因果連鎖理論是把工業事故的發生、發展過程描述為具有如下因果關系的事件的連鎖： ①人員傷亡的發生是事故的結果； ②事故的發生是由于人的不安全行為或（和）物的不安全狀態所導致的；③人的不安全行為、物的不安全狀態是由于人的缺點造成的；④人的缺點是由于不良環境誘發的，或者是由于先天遺傳因素造成的。于是，海因里希提出的事故因果連鎖過程包括如下5種因素：遺傳及社會環境、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態、事故、損害或傷害。然而，對于如何消除導致事故的直接原因的人的不安全行為或物的不安全行為，海因里希并沒有給出具體的措施和對策，也沒有完整地說明事故發生的機理，因此難以有效地對事故的進行預防和控制。

2.博德事故因果連鎖理論。博德事故因果連鎖理論認為盡管人的不安全行為和物的不安全狀態是導致事故的重要原因，必須認真追究，卻不過是其背后原因的征兆，是一種表面現象。他認為事故的本質原因在于管理的缺陷。博德的事故因果連鎖過程同樣包括5個因素，但每個因素的含義與海因里希的都有所不同：

第一，本質原因——安全管理。事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。對于大多數工業企業來說，只能通過完善安全管理工作，才能防止事故的發生。因此，安全管理必須不斷地適應生產的發展和變化，防止事故的發生。

第二，基本原因——個人原因及工作條件。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，身體上或精神上的問題。工作條件方面的原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合格等環境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續原因的發生，從而防止事故的發生。

第三，直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。第四，事故。第五，損失。博德事故因果理論認為事故的根本原因在于管理的缺陷，這一理論與當前我國煤礦生產安全管理工作的實踐比較一致，對于發展我國事故致因理論具有較強的借鑒意義。

3.亞當斯事故因果連鎖理論。亞當斯連鎖理論的核心在于對造成現場失誤的管理原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業過程中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業領導者和安全技術人員的管理失誤造成的。安全管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，領導者的決策錯誤或沒有做出決策，對企業的安全管理工作具有決定性的影響。管理失誤又是由企業管理體系中存在的問題所引起，這些問題包括：如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、如何實施等。亞當斯的因果連鎖理論對分析煤礦事故的發生以及煤礦事故的預防有較好的借鑒作用，然而該理論對人的因素、工作條件和環境的因素較少涉及，運用于煤礦生產安全管理具有一定的局限性。

4.北川徹三事故因果連鎖理論。北川徹三事故因果連鎖理論把前面幾種事故因果連鎖理論考察范圍（局限在企業內部）進行了擴展，認為工業傷害事故發生的原因是很復雜的，諸多社會因素對傷害事故的發生和預防都有著重要的影響，基于這種考慮，對海因里希的理論進行了一定的修正。北川徹三從4個方面探討事故發生的間接原因：

①技術原因。機械、裝置、建筑物等的設計、建造、維護等技術方面的缺陷。

②教育原因。由于缺乏安全知識及操作經驗，不知道、輕視操作過程中的危險性和安全操作方法，或操作不熟練、習慣操作等。

③身體原因。身體狀態不佳，如頭痛、昏迷、癲痛等疾病，或近視、耳聾等生理缺陷，或疲勞、睡眠不足等。

④精神原因。在上述的4個間接原因中，前面兩個原因比較普遍，后兩種原因較少出現。

同時，北川徹三認為，事故的基本原因應該包括下述3個方面的原因：

第一，管理原因。企業領導者不夠重視安全，作業標準不明確，維修保養制度方面的缺陷，人員安排不當，職工積極性不高等管理上的缺陷。

第二，學校教育原因。小學、中學、大學等教育機構的安全教育不充分。

第三，社會或歷史原因。社會安全觀念落后，安全法規或安全管理、監督機構不完備等。

在北川徹三的因果連鎖理論中，基本原因中的一些因素已經部分超出了煤礦生產安全管理工作的，充分認識這些基本原因因素，對綜合利用可能的科學技術、管理手段、法律法規、教育改革、安全文化建設等措施來改善間接原因因素，達到預防和避免事故發生的目的，是非常必要的。

結束語

在科學技術、經濟、社會迅速發展的今天，原有的安全問題還沒有完全解決新的安全問題又不斷出現，需要我們認真探討應該以怎樣的安全理念指導安全工作。事故致因理論是指導安全工作的基本理論，是安全理念的集中反映。安全文化是指從事涉及工廠安全的活動的所有人員的奉獻精神和責任心。建設企業安全文化的責任在企業領導者，他們必須重視安全問題，制定和貫徹實施安全方針，營造的安全意識氛圍，按照安全操作要求和人員的素質情況教育和訓練職工，使安全意識滲透到所有的人員頭腦中，增進人員的責任感和自我安全意識。人的不安全行為和物的不安全因素是引發事故發生的直接原因；技術和設計上的缺陷、教育培訓不到位、管理上的缺陷、身體及精神方面的原因、社會歷史原因等是事故隱患的間接原因。學習、借鑒已有的事故致因理論需要弄清它們產生的歷史背景，重在理解、掌握其中蘊含的安全理念，特別是關于怎樣防止事故發生、誰應該承擔什么樣的防止事故責任等重要的理念，在此基礎上建立符合中國國情的事故致因理論，從而更好地指導安全工作實踐。

參考文獻

[1]覃容，彭冬芝.事故致因理論探討[Ⅱ].華北科技學院學報，2005，（3）：1～10.

[2]龍哲，宋存義.安全科學原理[M].北京：化學工業出版社.2004：20～34.