微創Nuss手術治療漏斗胸及護理進展

許琴　陶虹宇　胡娟

摘要：目的 探討漏斗胸Nuss 微創手術效果，總結護理經驗及護理更新進展。方法 傳統的手術方式與目前我們采用國際上最先進的微創矯形手術包括胸骨翻轉術等的對比，傳統手術雖能改善畸形，但需要切斷肋軟骨及胸骨截骨，再用鋼針固定，手術時間長，手術創傷大、術后恢復慢，并會在胸前留下長達10多厘米的永久性疤痕。目前國際上最先進的漏斗胸矯治技術-微創Nuss手術治療漏斗胸。該手術僅需在胸腔鏡導引下植入一根量身塑造的金屬板，將胸骨凹陷和所有向內凹變形的肋軟骨往外推出來做矯正手術。手術具有切口小而隱蔽、手術時間短、出血少、活動早、不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨的切除、長期保持胸部伸展性，擴張性、柔韌性和彈性、住院時間短、術后并發癥少等優點及圍手術期的精心護理。結果 漏斗胸Nuss 手術時間、出血量、住院時間、術后并發癥明顯少，圍手術期不同的護理使患者能盡快康復，充分體現了優質護理。結論 漏斗胸Nuss 手術并發癥少，痛苦小，活動早，恢復快，從而減少了護士的工作量，可以讓護士有更多的時間和患兒溝通交流。加之術后常規護理和科學的疼痛干預，從而減少術后并發癥發生的概率，促進患者早日康復，并能廣泛應用于臨床。

關鍵詞：漏斗胸；Nuss手術；護理

1 NUSS手術、傳統手術

漏斗胸是前胸壁最常見的一種先天性胸壁畸形，病因目前尚不十分明確，但多數是先天性發育異常，多自幼發病。兒童發病率為0.1%～0.3%，男女比例為4：1[1]。是以胸骨劍突為中心的前胸壁凹陷，其范圍包括胸骨下段下陷，其兩側肋軟骨向后彎曲，使整個下陷后形狀若一漏斗而得名。有學者認為是肋軟骨過度生長所致，過長的肋軟骨向后彎曲，引起胸壁凹陷形成漏斗胸?；純撼ｓw形瘦弱，易得上呼吸道感染，活動能力受到限制。活動時出現心慌、氣短和呼吸困難。這都是由于嚴重漏斗胸下陷的胸骨壓迫心臟、肺等胸腔內臟器所致?；純涸谛睦砩弦部赡芤驗榍靶匕枷荩桓衣冻錾仙?，不愿參加許多戶外活動如游泳、打球、舞蹈等等，長期以往會呈現害羞、遲疑、畏縮等負面的人格特性，甚至出現抑郁癥或精神癥狀，嚴重危害患兒的身心健康。

傳統的矯形手術包括胸骨翻轉術等，雖能改善畸形，但需要切斷肋軟骨及胸骨截骨，再用鋼針固定，手術一般需要3～4h，手術創傷大、術后恢復慢，并會在胸前留下長達10多厘米的永久性疤痕。

目前我們采用國際上最先進的微創漏斗胸矯治技術-微創Nuss手術治療漏斗胸。該手術僅需在胸腔鏡導引下植入一根量身塑造的金屬板，將胸骨凹陷和所有向內凹變形的肋軟骨往外推出來做矯正手術[6]。手術具有切口小而隱蔽、手術時間短、出血少、活動早、不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨的切除、長期保持胸部伸展性，擴張性、柔韌性和彈性等優點，被稱為胸壁矯形手術的革命。由于 Nuss 手術是一種微創、易于掌握的外科技術，從而快速地被全時間所應用。

2 術前護理

2.1心理護理 漏斗胸患兒由于體型的改變，存在自卑心理，性格內向，情緒低落，多不愿與外界交往，甚至遠離同伴。護理人員應多與患兒溝通交流，用溫暖的語言感染患者，告知患兒Nuss手術是一種微創手術，切口隱蔽且微小，外觀好，術后基本上可以恢復正常小兒的體型。采取心理干預措施，與患兒交朋友，甚至做游戲，鼓勵患兒配合治療。年齡較大的患兒思想顧慮較重，主要表現在對手術、麻醉的恐懼，擔心手術矯形的效果，以及手術對學習、生活的影響[10]。護士要及時同患兒及家屬進行溝通，了解患兒的心理狀況，配合醫生進行疾病知識宣教。根據不同患兒的年齡和心理特點，講解手術的必要性、簡要過程和術后效果?？山榻B本科以往病例的情況，還可以借助圖片、照片、文字的宣傳材料進行。

另外，對患兒家長的情感支持也非常重要，有利于減輕患兒及家屬的心理負擔，也有利于手術的順利進行。以適當的方式告訴患兒及其家長手術所需費用，術前各項檢查的目的、意義、注意事項以及手術方式和術后的預期效果。請患此類疾病已做完手術的患兒家長介紹手術的效果，增強患兒及其家長對手術的心理承受能力。

2.2營養支持 因胸壁壓迫心、肺、食管，大部分患兒發育遲緩，體質瘦弱，易發生呼吸道感染。術前要評估患兒的營養狀況，講解術前營養支持的重要性及必要性。指導患兒進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。如肉、蛋、奶類、新鮮水果和蔬菜，根據具體情況必要時靜脈輸液，補充營養及維生素等[4]。

2.3術前常規準備 根據氣溫變化增減衣服，防止受涼導致上呼吸道感染。進行呼吸訓練，教會并讓患兒掌握有效咳嗽、咯痰及深呼吸的方法。對術前有上呼吸道、肺部炎癥及皮膚感染的患兒應積極治療，延期手術。指導患者做有效的肺功能鍛煉，每天吹氣球、吹口哨、深呼吸和有效地咯痰，以利于肺泡擴張，防止發生肺不張。輔助醫生準確測量兩側腋中線距離，選擇合適長度的鋼板。

術前1 d備皮，保持手術區皮膚清潔，練習床上大小便，抽血交叉，做抗生素皮試并記錄結果。術前4～6 h禁食、水，防止麻醉或手術過程中嘔吐而引起的吸入性肺炎和窒息。保持病室環境的清潔和安靜，確保患兒充足的睡眠，必要時按醫囑給予鎮靜安眠藥物。

3 術后護理

3.1生命體征監測 全組患兒全麻未清醒前均呼吸機輔助呼吸，心肺監護監測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化，記錄1次/15～30min。麻醉清醒后撤機，記錄1次/1～2h，穩定后改1次/4h。撤機后給予1～2L/min吸氧濃度，根據病情決定吸氧時間。

3.2氣胸的預防 氣胸為手術后最易出現的并發癥。少量氣胸可行胸腔穿刺，大量氣胸者則需放置胸腔閉式引流。預防和盡早發現術后氣胸是手術成功的關鍵，因此術后護理應行呼吸功能指標的監測。術后早期應密切觀察呼吸頻率及節律變化；定時聽診兩肺呼吸音是否清晰一致；連續經皮氧飽和度（SpO2）監測是術后護理過程早期發現氣胸等呼吸功能并發癥的較好的指標。注意SpO2變化，如SpO2<90%，應加大氧濃度，嚴密觀察[12]。同時抽動脈血做血氣分析。撤離呼吸機后應及時發現有無鼻扇、口唇發紺、氣促等缺氧體征，避免翻身拍背和肺部叩打，避免支架移位損傷肺臟，造成醫源性氣胸。術后3 d體溫低于38℃，屬于術后吸收熱，如體溫升高至38℃或更高，應密切注意觀察是否有傷口感染或肺部感染的情況。

3.3體位與活動量 術后保持平臥，選擇硬板床，蓋被輕薄。術后第1 d即可起床，扶患兒坐起或下床活動時應以兩手托頸部、背部、及臀部保持背部挺直，避免單獨采取牽拉上肢的方法[9]，在疼痛可以承受的情況下，幫助起床活動。在護理人員指導下臥床休息，不屈曲和轉動胸腰，不滾翻。清醒時深呼吸1～2次/h。根據患兒具體情況，逐步增加活動量。

3.4呼吸道管理 術后由于全麻插管引起支氣管黏膜不同程度損傷，疼痛刺激使呼吸道分泌物增多。同時由于胸壁成形術后呼吸運動受限[6]，分泌物墜積，加之咳嗽無力，小兒無效的咳嗽，NUSS術后極易并發肺部感染及肺不張?；純和耆逍押缶凸膭钇溆行Э人?、做腹式呼吸。應向患兒說明當天有效咳嗽的目的和重要性。常規予氧霧化吸入以利于呼吸道分泌物稀釋和排出，霧化后協助排痰，必要時電動吸痰。

3.5疼痛的護理

3.5.1一般護理干預 設置優美舒適的環境。保持病區清新、安靜、整潔，及時更換污染的床單，消除異味，給患者創造一個良好的環境。有計劃地集中操作且操作輕柔，減少患者的焦慮、恐懼感，使患者保持愉快心情，提高痛閾[6]。術后6 h給患者半臥位，減輕張力，緩解疼痛。

3.5.2認知干預 術前即向患者做疼痛的相關宣教并貫穿于整個圍術期，讓患者了解手術的必要性，簡單的手術過程和術后的效果，讓患者理解疼痛是必然的，但通過一些治療是可以緩解的。要求患者掌握疼痛的描述及緩解疼痛的技巧，因為其掌握程度直接關系到疼痛的評估及用藥。向患者講述疼痛對機體可能產生的不利影響，鼓勵患者參與疼痛的評估和治療。也可介紹以往本科病例的情況，鼓勵和促進相同病例患者進行交流，交流如何表達自己的疼痛，如何使用緩解疼痛的技巧[2]。還可借助圖片、照片、文字等宣教資料進行，增強患者對手術的承受能力，緩解患者的緊張情緒。

3.5.3心理干預 漏斗胸患者由于體型的的改變，存在自卑心理，性格內向，情緒低落等負性情緒，而負性情緒常常會導致患者焦慮，焦慮情緒越嚴重，肌體的痛閾越低[3]。護理人員應多予患者及家屬多交流，幫助患者對術后疼痛建立應有的預料，正確對待疼痛的發生，鼓勵患者說出對疼痛的想法，減少因恐懼而增加的疼痛。 轉移和分散患者的注意力 采用各種方法使患者從疼痛或不良情緒中轉移到對其他事物的關注，如引導家屬多和患者談一些輕松愉快的事情，還可以采用看報紙、看電視的視覺分散法，聽覺分散法如聽音樂等[4]。

3.5.4 飲食干預 因胸骨壓迫心臟、肺部、食管，部分患者體質瘦弱，不利于術后身體的恢復，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，促進身體的康復。

3.5.5藥物鎮痛的護理 術后采用長海痛尺[5]正確評估患者疼痛，痛尺數值越大，疼痛的程度越大，正確評估患者疼痛的程度，必要時予鎮痛藥物鎮痛，并及時觀察治療的療效。疼痛療效的評價可用WHO評價標準給予評定。完全緩解：無痛；部分緩解：疼痛較治療前有所減輕，能正常生活；無效與治療前比較無緩解或僅有輕度改善，但仍有明顯疼痛。正確的評估，合理的止痛，有利于Nuss手術后的恢復。

4 結論

科學運用微創的NUSS漏斗胸矯治手術，使患者手術打擊小，易護理，并發癥少，痛苦小，活動早，恢復快，從而減少了護士的工作量，可以讓護士有更多的時間和患兒溝通交流。同時，Nuss手術切口小、而且切口在胸壁兩側，符合美觀的要求，患兒和家長極易接受[9]。加之術后常規護理和科學的疼痛干預，從而減少術后并發癥發生的概率，促進患者早日康復，同時也提高了護士的綜合素質，將我們的優質護理正真落到實處。

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編輯/金昊天