三維超聲心動圖在急性肺栓塞患者右室收縮功能變化中的評價

張宏莉

摘要：目的 探討三維超聲心動圖對急性肺栓塞患者右室收縮的作用。方法 選擇確診的APE患者27例，男16例，女11例作為觀察組，對照組選擇同期在門診進行健康體檢的健康人員23例，男14例，女9例，觀察組采用三維超聲心動圖（3DE）檢查并協助治療，比較兩組治療前后的3DE指標變化。結果 常規超聲心動圖指標比較： 觀察組患者治療前心率、RVED/LVED明顯高于健康對照組（P<0.05），治療后心率、RVED/LVED、TIPVPAS比治療前明顯降低，但仍高于健康對照組（P<0.05）；觀察組患者治療前TAPSE明顯低于健康對照組（P<0.05），治療后比治療前明顯升高，但仍低于健康對照組（P<0.05）。3DE指標比較： 觀察組患者治療前RVEDV、RVESV明顯高于健康對照組（P<0.05），治療后RVEDV、RVESV比治療前明顯降低，但仍高于健康對照組（P<0.05）；觀察組患者治療前RVEF明顯低于健康對照組（P<0.05），治療后比治療前明顯升高，但仍低于健康對照組（P<0.05）。結論 早期積極給予溶栓、抗凝治療后有效改善了APE患者的肺組織灌注，降低了其右心室后負荷，從而改善其預后。但治療后發現，心功能相關指標仍未恢復正常，說明APE患者經治療后仍伴有右室功能障礙，因此，仍需進行動態行3DE監測心功能變化以避免嚴重的心血管事件的發生。

關鍵詞：三維超聲心動圖；急性肺栓塞；右室收縮；常規超聲心動圖

急性肺栓塞（APE）是常見的臨床心血管急癥，是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干及其分支而引起的肺循環障礙綜合征。栓子主要來源于肺血栓栓塞。APE可增加右心室負荷，擴大右心室系統，嚴重則可致右心衰，故而對APE的早期診治有著重要意義。常規二維超聲心動圖對右室測量存在許多不足，如受右心室特殊幾何形狀和解剖學特征的影響等，故其在右心疾病的臨床診斷中的應用受到限制[1]。三維超聲心動圖（3DE）可實時獲得心臟的三維圖像，可對右心室進行容積成像，可準確分析右心室容量，無需過多猜測左心腔內二維結構，從而克服了二維超聲的不足[2]。本文使用動態3DE對APE患者右室收縮功能進行初步研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月～2014年10月在我院內科住院治療的APE患者27例，診斷符合的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》中的APE診斷標準[3]，并經CT肺動脈造影（CTPA）、肺通氣灌注顯像確診。27例患者納入觀察組，男16例，女11例；年齡35～76歲，平均（56.3±2.6）歲。患者在第一次3DE檢查后進行常規的溶栓和抗凝治療，第二次3DE檢查在治療后（23.3±1.2）d進行。同時選取同期在門診進行健康體檢的健康人員23例納入健康對照組，性別、年齡與病例組匹配，男14例，女9例；年齡36～81歲，平均（55.1±3.5）歲。排除伴有電解質紊亂、結締組織病、基礎心臟病、高血壓、糖尿病、近1個月內使用過抗心律失常藥物治療的患者。

1.2設備與方法 彩色多普勒超聲診斷儀選用深圳市開立科技有限公司的SSI-5000型產品。探頭頻率為2～5 MHz，配有行三維圖像分析軟件。患者取左側臥位進行常規超聲心動圖檢查，指標包括：右室舒張末前后徑/左室舒張末前后徑（RVED/LVED）、三尖瓣環平面收縮位移（TAPSE）、三尖瓣反流峰值速度（TIPV）、肺動脈收縮壓（PASP）。3DE檢查步驟：獲得清晰的心尖四腔三維圖像后，開啟3DE程序，獲取右心室全容積圖像并保存在電腦內。使用圖像分析軟件在右室收縮末、舒張末時心內膜上取5個采樣點，并進行序列分析，繪制容積-時間曲線，獲得每搏輸出量（RVSV）、射血分數（RVEF）、右室舒張末期容積（RVEDV）、收縮末期容積（RVESV）。

1.3統計學處理 統計學軟件選用SPSS19.0版本。所有數據用（x±s）描述，兩組間比較用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，指標間相關性采用Spearman相關性分析。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1健康對照組和觀察組的常規超聲心動圖指標比較情況 觀察組患者治療前心率、RVED/LVED明顯高于健康對照組（P<0.05），治療后心率、RVED/LVED、TIPVPAS比治療前明顯降低，但仍高于健康對照組（P<0.05）；觀察組患者治療前TAPSE明顯低于健康對照組（P<0.05），治療后比治療前明顯升高，但仍低于健康對照組（P<0.05）。見表1。

2.2健康對照組和觀察組的3DE指標比較情況 觀察組患者治療前RVEDV、RVESV明顯高于健康對照組（P<0.05），治療后RVEDV、RVESV比治療前明顯降低，但仍高于健康對照組（P<0.05）；觀察組患者治療前RVEF明顯低于健康對照組（P<0.05），治療后比治療前明顯升高，但仍低于健康對照組（P<0.05）。見表2。

2.3常規超聲心動圖指標與3DE指標的關系 RVED/LVED與RVEDV、RVESV呈顯著正相關性（r=0.618，0.751，P<0.05），與RVEF呈負相關性（r=0.584，P<0.05）。TAPSE與RVEF呈正相關（r=0.714，P<0.05），與RVEDV、RVESV呈負相關（r=-0.531，-0.537，P<0.05）。

3 討論

APE是一種涉及心肺循環的臨床危重癥，其臨床表現復雜、多變，易致臨床誤診或漏診。研究報道，APE發病率、死亡率極高，位列于高血壓和冠心病之后，是一種重要的心血管疾病[4]。近年來，隨著診斷技術的提高，APE的確診率逐漸升高，以往主要采用常規的超聲心動圖，但其存在諸多不足：由于右心室呈新月形，形態復雜，肌小梁豐富且流出道相對獨立，而二維超聲心動圖是通過對心室幾何形態進行測算其容積，故以其測量右心室具有一定局限性[5]。近期出現的三維超聲心動圖檢測很好避免這種不足，因此在心臟疾病的診斷中發揮了重要的作用[6]。有研究對APE患者右室功能采用二維超聲和三維超聲心動圖進行檢查，并用右室造影進行評價，比較兩種超聲心動圖對右室擴大和功能診斷準確性，結果顯示，3DE檢查的準確度可達90.3%，而二維超聲心動圖為73.0%，可見3DE技術能更準確的對右室容量和右心功能進行評價[7]。

本研究發現，觀察組患者常規超聲心動圖RVED/LVED明顯高于健康對照組，TAPSE則明顯降低，而心率也較對照組升高，提示APE患者右心功能受損。3DE檢查顯示觀察組RVEDV、RVESV較健康對照組增大，RVEF減低，同樣提示了APE患者右心功能受損。進一步對常規超聲心動圖指標與3DE指標間進行相關性分析，發現RVED/LVED與RVEDV、RVESV呈顯著正相關性（P<0.05），與RVEF呈負相關性（P<0.05）。TAPSE與RVEF呈正相關（P<0.05），與RVEDV、RVESV呈負相關（P<0.05），說明3DE可作為檢查右室收縮功能的可靠技術。3DE可顯示心臟的三維立體結構，無需對心室形態進行假設測量就能獲得心室容積，對于形態不規則的右心腔測量能發揮明顯優勢[8]；可通過全容積顯像技術生成實時的容積-時間曲線，因此可了解整個心動周期右室容積的連續改變，進而了解右室功能改變信息[9]。APE患者3DE指標出現顯著改變是由于PE可致肺血管床減少，增加了血管阻力，進而升高肺動脈壓，增加右室后負荷，最終使RVEDV、RVESV增高，RVEF降低，這與以往大多數研究相符。

右心功能檢查主要采用超聲心動圖進行評價，APE患者心臟功能改變多發生于右心室，因此，3DE檢查有利于指導APE的治療。目前，對于無禁忌癥的APE患者一般應盡早行溶栓治療，以最大限度降低患者的病死風險。溶栓后再給予抗凝藥物以降低血栓再發風險。本研究結果顯示，APE患者治療后，常規超聲心動圖和3DE指標均得到明顯改善，說明早期積極給予溶栓、抗凝治療后有效改善了APE患者的肺組織灌注，降低其右心室后負荷，進而改善其預后。但治療后亦發現，心功能相關指標仍未恢復正常，說明APE患者經治療后仍伴有右室功能障礙，因此，仍需進行動態行3DE監測心功能變化以避免嚴重的心血管事件的發生。

3DE是近年來應用于心臟疾病診斷一門新技術，不依賴形態假設，可較準確評估右心室整體和節段心功能改變，從而指導臨床醫生對其病情進行評估并制定合理的治療方案和判斷療效。

參考文獻：

[1]Heusch A，Lawrenz W，Olivier M，et a1.Transesophageal 3-dimensional versus Cross-sectional echocardiographic assessment of the volume of the right ventricle in children with atdal septaldefects[J].Cardiol Young，2013，16（2）：135-140.

[2]van der Hulst AE，Roest AA，Holman ER. Real-time threedimensional echocardiography：segmental analysis of the right ventricle in patients with repaired tetralogy of fallot[J].Journal of the American Society of Echocardiography，2011，15（6）：1183-1190.

[3]李銀平，華琦，秦儉，等.急性肺栓塞患者76例診治分析 [J].中國全科醫學，2011，14（1）：66-67.

[4]郜玲，盧喜烈.急性肺栓塞的心電圖表現與診斷[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（11）：66-67.

[5]謝瓊，盧月月，易宏鋒，等.急性肺栓塞92例臨床分析[J] .現代中西醫結合雜志，2014，52（33）：71-72.

[6]叢志斌，任衛東，姜鑌，等.二維及三維超聲心動圖診斷單純性二尖瓣前葉裂[J]. 中國醫學影像技術，2010，26（10）：16-17.

[7]孟紅，潘世偉，胡小鵬，等.功能性三尖瓣反流機制的二維及三維超聲心動圖探索[J].中華超聲影像學雜志，2012，21（3）：91-92.

[8]朱偉紅，張瑾，童鍇，智光，等.實時一個心動全容積三維超聲心動圖對正常人群右心室功能的評估[J].中華心血管疾病雜志，2012，40（8）：702-703.

[9]謝明星.單心室影像學診斷與功能評價[J].中國醫療器械信息，2010，22（5）：9-14.

編輯/金昊天