重癥急性胰腺炎合并急性腎衰的護理體會

王芳　鄧寶群

摘要：目的 探討重癥急性胰腺炎合并急性腎衰的護理新進展。方法 總結18例重癥急性胰腺炎并發急性腎衰患者的護理體會及經驗。結果 18例患者中，治愈15例（83.3%），好轉自動出院2例（11.1%），死亡1例（5.6%）。結論 重癥急性胰腺炎并發急性腎衰后應即刻行CRRT，積極的聯合治療；同時密切觀察血壓、尿量及血鉀等生化改變，做好補液護理、各管道護理、導瀉護理，嚴格無菌，預防感染等并發癥發生，有異常盡早干預，對SAP合并急性腎衰患者愈后尤為重要。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎；急性腎衰；護理體會

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬急性胰腺炎特殊類型，病情險惡，并發癥多，病死率高達20%～30%。在重癥急性胰腺炎中并發急性腎衰的發生率可達23%，并發急性腎衰后死亡率可提高到50%[1]。我科自2010年7月～2013年7月共收治重癥急性胰腺炎并發急性腎衰患者18例，經治療護理后，療效顯著。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組18例，均為男性，年齡32～58歲，平均46歲。病程78h～56d。其臨床表現、CT、生化檢查等證實均符合診斷標準。

1.2.1 SAP診斷標準[2] 具備急性胰腺炎（AP）的臨床表現和生化改變， 且具有下列之一者：局部并發癥（ 胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫），器官衰竭， Ranson評分≥3，APACHEⅡ評分≥8分，CT分級為D、E。

1.2.2急性腎衰竭診斷標準[3] ①患者有少尿或無尿的臨床表現；②血肌酐絕對值每日平均增加44.2ummol/L或88.444.2ummol/L，或24～72h內肌酐相對值增加25%～100%；血BUN與Cr比值<10-15：1；③尿沉淀物中可發現腎小管上皮細胞、腎小管細胞管型。④尿鈉濃度增加，多在20～60mmol/L。具備以上兩項指標則急性腎衰診斷成立。

1.3治療 本組病例中，12例行內科保守治療：禁食、胃腸減壓，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽、善寧抑制胰液分泌，抗休克，抗感染，導瀉通便，營養支持等；6例行了外科手術治療。18例患者中15例行了連續性腎替代治療（CRRT）。

1.4結果 18例患者中，治愈15例，占83.3%，好轉自動出院2例，占11.1%，死亡1例，占5.6%，說明護理干預措施實施有效。

2 護理體會

2.1病情觀察和監護 急性腎衰一旦發生，病情危重，發展迅速，因此，早期觀察尤為重要，重點觀察尿量、電解質、腎臟功能（尿素氮、肌酐），早發現早處理?；颊呷胧液髮嵭?4h全面監測生命體征，每小時重點監測每小時尿量變化，每小時尿量<30ml及時報告醫生；嚴格遵醫囑采集血標本送生化檢查，如果血電解質、尿素氮、肌酐前后比較異常突出時，及時配合處理。18例患者中，1例患者轉入我科時，已為腎衰竭不可逆轉，經搶救無效死亡；其余17例觀察發現及時，癥狀及時得到了控制，15例治愈出院，有2例因經費困難簽字自動出院。

2.2 CRRT的護理 除做好常規的生命體征監測以外，特別注意以下幾點。

2.2.1每小時記錄跨膜壓（TMP）、超濾量、血流量、動脈壓、靜脈壓、肝素追加量等。當患者出現發冷或發熱、眩暈、嘔吐時應立即測血壓并通知醫生；透析中仔細觀察血液及透析液顏色、有無血液分層，如發生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般適當加大肝素劑量即可。該組病例行CRRT治療期間肝素劑量為5～10mmg/h。透析液顏色變紅說明發生了破膜應立即停止透析并更換裝置。

2.2.2血管通路的維護 深靜脈插管用碘伏消毒插管創口2次/d，防止細菌經皮下隧道入血導致感染[4]。局部用敷貼覆蓋，觀察有無紅、腫及滲出，使用前檢查是否通暢，治療過程中防止扭曲、受壓、折疊、堵塞或脫出。

2.2.3在行CRRT過程中易發生出血、心悸、心衰、呼吸心跳驟停等嚴重并發癥，應嚴密觀察并做好心肺復蘇的準備工作。15例患者在行CRRT過程中，均未出現出血、心衰、呼吸心跳驟停等并發癥。

2.3補液護理

2.3.1少尿期，我們是在行連續性血液透析的同時進行的補液治療。一邊超濾患者體內過多的水分，一邊根據患者需求輸入液體、營養物質及機體所需的電解質，對輸入液量進行了嚴格控制（30滴/min），量出而入，減少體內水潴留及心臟負擔，有效地防止了心衰、肺水腫地發生。

2.3.2患者進入多尿期后，尿量逐日增多，最多1d達到了4340ml。隨著尿液大量排出，體內鉀丟失，此期我們進行了每日靜脈補鉀。根據前1d出入量計算當日輸入液體總量（多尿期輸入量為尿量的2/3或1/2）。同時靜脈輸入新鮮血漿200～400ml/d。

2.4導瀉的護理 由于患者原發病為重癥胰腺炎，為減輕毒素對腎臟的損害，促進體內毒素的排出，18例患者均采用了大黃+硫酸鎂導瀉。

具體方法：生大黃50g煎水400ml煮沸后繼續煎15min，用生大黃液100ml鼻飼q4h[5]，硫酸鎂50g+溫開水100ml鼻飼q4h；其中4例使用新斯的明左右足三里穴各0.5mg注射[7]，導瀉效果顯著。在此期間，應做好肛周及患者皮膚護理。我科采用了7.5號一次性氣管插管導管代替傳統的肛管行留置肛管引流稀大便，氣囊內注入滅菌注射用水30～50ml以固定肛管，在肛管體外一側鏈接一次性引流袋，當稀水便達到引流袋2/3容量時，直接更換引流袋即可。

2.5加強口腔護理，預防口腔感染。

2.5.1對未使用機械通氣患者，使用了口益漱口液行口腔護理2次/d。

2.5.2對使用了機械通氣患者，我們對口腔護理方式進行了改革，即口腔擦洗+口腔沖洗，6例機械通氣患者在機械通氣期間，口腔護理到位，未發生的口腔霉菌感染、口腔潰瘍等并發癥。

2.6手術后護理

2.6.1留置管道的護理 術后除做好常規的管道護理外，每根管道均有醒目標識，注明管道名稱、留置日期、時間及操作者，防止護理時管道混淆；保持腹腔引流管通暢固定，尤其在變換體位時更應注意引流管脫出。

2.6.2腹腔沖洗 腹腔沖洗時注意 ①了解腹腔引流管在腹腔內的位置，做到心中有數；②連接好注水管與吸水管保證注入液體有效地吸出；③灌洗溫度在39℃左右，特別是冬季，防止冷刺激誘發寒戰；④準確記錄灌洗量與引出量，密切觀察引出液的顏色。

3 討論

3.1尿量及生化指標的重點觀察 尿量是反映腎臟功能的重要指標；感染、高血鉀是急性腎衰主要死亡原因。因此，早期密切觀察血壓、尿量及電解質變化，有異常盡早干預，對SAP并發急性腎衰的愈后至關重要。

3.2做好連續性腎替代治療的護理，安全補液 SAP合并急性腎衰主要原因與血容量灌注不足有關，重癥胰腺炎發展為全身炎性反應過程中細胞因子和炎性介質有重要的作用。如果腎灌注量減少能在6h內得到糾正，則血流動力學損害可以逆轉，腎功能也可迅速恢復[3]。因此，治療本病的關鍵在于有效調節患者體內炎性反應的平衡。SAP一旦確診并發急性腎功衰，應早期行CRRT，可保護腎功能，將毒物、代謝產物及過多的水分清除體外，機體需要的營養物質、藥物、電解質輸入體內[6]；在CRRT的同時，可根據需要補液，可避免因補液導致心衰的發生。適合的治療手段能有效提高預后，提升患者的生存率，降低致死率。那么，做好CRRT的護理，確保CRRT能持續有效進行則非常之關鍵。

3.3導泄，留置肛管（氣管插管導管）的運用 中藥大黃具有促進胃腸蠕動、降低腹內壓、抑制炎癥反應、抑制胰酶分泌等功效[7]；足三里注射新斯的明可促進對足三里穴位刺激，促進腸蠕動，降低腹內壓治療腹脹，具有調理脾胃、理氣活血等功效[7]，主治腹脹、胃痛等。由于患者原發病為重癥胰腺炎，體內大量毒素積聚，使用大黃和硫酸鎂導瀉可促進體內毒素的排出，減輕毒素對腎臟的損害。在導泄期間，患者經常解稀水便，反復浸濕床單及被服，護理人員頻繁更換床單元及患者衣服，增加了護理人員負擔，為此，我們采用了7.5號一次性氣管插管導管代替傳統的肛管行留置肛管引流稀大便，操作簡單，取材容易，可有效預防肛周及背部皮膚因大便浸漬而發生糜爛，減輕了患者因腹瀉帶來的不適，很大程度上減輕了護理人員工作量，提高了工作效率，值得推廣。

綜上所述，急性胰腺炎合并急性腎衰患者重點觀察血壓、尿量及生化指標，盡早行CRRT，做好CRRT期間的護理，確保CRRT有效運行，按需補液，做好補液護理、各管道護理、導瀉護理，有效預防內環境紊亂、繼發感染等并發癥，對急性胰腺炎合并急性腎衰患者愈后至關重要。

參考文獻：

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[7]鹿中華，孫昀，鄭瑤，等.大黃灌腸聯合足三里藥物注射在重癥急性胰腺炎治療中的應用[J].中國急救醫學，2015，1（35）：69.

編輯/哈濤