急診EICU血液灌流治療重癥毒鼠強中毒的護理體會

鄒永芳　張海燕

摘要：急診科重癥監(jiān)測治療與護理病房（EICU）是集中現(xiàn)代化的監(jiān)護和急救設備，對各種急、危、重癥患者集中加強監(jiān)護、治療和護理的病房單元。血液灌流技術是臨床上治療搶救各類急性中毒的有效手段，對于急性中毒有良好的療效。血液灌流是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內源性的毒物，達到血液凈化的治療方法。

關鍵詞：EICU；血液灌流；毒鼠強；護理

EICU即急診科重癥監(jiān)測治療與護理病房。是急診科集中現(xiàn)代化的監(jiān)護和急救設備，對各種急，危，重癥患者集中加強監(jiān)護，治療和護理的病房單元。毒鼠強（TET）為白色粉末，無味，微溶水，劇毒，其毒性為氰化鉀的100倍，人口服最低致死量為5mg/kg[1]。TET中毒至今尚無公認的特效解毒劑，血液灌流（HP）是對于徹底清除已吸收入血的毒物，具有良好的療效。我科自2010年9月～2014年9月共收治患者6例，通過精心護理，效果滿意，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者總數(shù)6例，男性2例，女性4例。年齡18～60歲，經(jīng)急診搶救室徹底洗胃，導瀉，解毒，對癥等治療后，轉入我急診EICU。中毒到做血液灌流時間為2～3h，血液灌流次數(shù)為3～8次。

1.2臨床表現(xiàn) 毒鼠強為中樞神經(jīng)興奮性毒素，服用后起效快，發(fā)病緊急，潛伏期為數(shù)分鐘至2 h。入院患者均出現(xiàn)全身持續(xù)或反復抽搐，狂躁，昏迷，4例患者呼吸衰竭給予緊急氣管插管或氣管切開行機械通氣，1例呼吸，心跳停止，經(jīng)心肺復蘇術后，心跳，呼吸恢復。

1.3治療

1.3.1徹底有效洗胃 毒鼠強中毒患者到院就診時馬上給予洗胃，即使中毒時間超過6 h，仍有必要洗胃。如果神志清楚，配合要采用溫開水洗胃，洗胃時動作應輕柔，洗胃過程中如抽搐發(fā)作，應暫停沖液，吸液，保留胃管待抽搐停止后繼續(xù)洗胃。尤其是昏迷患者，用溫開水洗胃，直至洗出液為澄清，無味為止。留置胃管24h，每隔2～4 h再洗胃一次。

1.3.2控制抽搐 毒鼠強中毒時因全身肌肉持續(xù)抽搐導致呼吸肌麻痹或窒息是其死亡的主要原因，因此，控制抽搐，盡快恢復正常通氣功能是挽救患者生命，提高搶救成功的關鍵。抽搐持續(xù)者立即給予靜脈注射安定10 mg，其后持續(xù)靜脈滴注安定30～100 mg鎮(zhèn)靜，止痙；肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，Q12h1次。

1.3.3給予解毒劑 給予肌肉注射二巰基丙磺酸鈉，根據(jù)患者的病情程度對使用劑量進行適量調整。

1.3.4導瀉 拔除胃管前用20%甘露醇250ml從胃管內注入，或硫酸鎂口服導瀉治療，能對進入腸內的毒物起到快速清除作用。

1.4血液灌流的治療

1.4.1 采用血液灌流機JF-800A和珠海健帆HA330血液灌流器。選擇股靜脈或者鎖骨下靜脈，置雙腔血透管，治療時血流量為150～250ml/min，給抗凝劑速碧凝0.4～0.8 ml，治療2～3 h，間隔8～24 h，重復一次灌流。

1.5結果 6例患者均治愈出院。

2 護理

2.1保持呼吸道通暢 由于中毒引起的抽搐致呼吸抑制可引起患者嚴重缺氧，行氣管插管，氣管切開機械通氣是最為有效的方法。由于呼吸道分泌物較多，咳嗽反射差，容易引起呼吸道分泌物潴留[2]，每2 h翻身1次，拍背，加強吸痰。對于使用呼吸機的患者要認真進行監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)囑合理調節(jié)呼吸機的參數(shù)，觀察呼吸機運轉的情況，各管道連接處是否緊密，是否漏氣，脫落，保證呼吸機的正常運轉。觀察機械通氣是否有效，根據(jù)血氣分析結果及時調整呼吸機參數(shù)，減少人機對抗情況。觀察機械通氣參數(shù)，注意有無異常和報警，及時處理，消除報警。觀察患者的胸廓起伏情況，聽診呼吸音，查看皮膚色澤，每2～4 h胸部聽診1次，及時發(fā)現(xiàn)不對稱呼吸。

2.2保持循環(huán)系統(tǒng)的平穩(wěn) 嚴密觀察各項監(jiān)護儀指數(shù)，監(jiān)測患者的嚴密觀察神志、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、SPO2，中心靜脈壓，有創(chuàng)動脈血壓的變化，做好記錄。接受血流動力學監(jiān)測的患者，必須重新調整零點水平，使監(jiān)測數(shù)據(jù)準確。如血壓下降明顯，立即減慢血流速度，去枕平臥，使用升壓藥，擴充血容量，給予補液，使收縮壓維持在90 mmHg以上。如使用升壓藥，藥物應在靜脈端注入或者給予另外的補液途徑給。

2.3做好肢體的固定 反復發(fā)作的抽搐是毒鼠強中毒患者的主要表現(xiàn)，必須做好肢體的固定，密切觀察抽搐的時間，持續(xù)時間，次數(shù)，強度，并做好記錄。讓患者頭偏向一側，將口咽通氣管放入口中，四肢給予約束帶固定，防止患者受傷。

2.4做好血液灌流 嚴密觀察患者的生命體征，神志，瞳孔情況并記錄。遵醫(yī)囑抽血查血小板計數(shù)，出凝血時間，血藥濃度測定，肝腎功能的測定等。

2.4.1建立有效的血管通路 股靜脈留置雙腔血透管具有血流量大，易固定，安全，可留置等優(yōu)點。密切注意保持血管通路通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫出，昏迷、抽搐、煩躁不安的患者給予約束帶，妥善固定好手腳，以免穿刺針移位，脫出。

2.4.2血管通路的護理 在血液灌流中要認真觀察各管路情況，保持各管路連接緊密，通暢，無氣泡。密切觀察體外循環(huán)和灌流器有無凝血情況，如體外循環(huán)的管路，灌流器的顏色變黑，變暗，及時報告醫(yī)生處理。凝血原因為肝素用量不足，因為樹脂灌流器能吸附部分肝素，血液灌流比血透需要更多肝素；血流量不足，每分鐘血流在100 ml極容易凝血；環(huán)境溫度過低，把環(huán)境溫度提高到24°～26°，血液溫度保持在37°左右。血液灌流結束后，給予0.9%氯化鈉500 ml，把體外循環(huán)和灌流器內的血液全部泵回體內，用肝素液封管。

2.5觀察有無灌流綜合征

2.5.1低血壓 血液灌流過程中低血壓是最常見的并發(fā)癥。報道發(fā)生率為20%～30%。

2.5.2過敏反應 在血液灌流過程中容易發(fā)生寒戰(zhàn)，發(fā)熱，胸悶，呼吸困難等過敏反應。可立即給予低流量吸氧，靜脈注射地塞米松，監(jiān)測體溫，注意保暖。

2.5.3觀察出血傾向 嚴密觀察患者皮膚黏膜，牙齦，胃腸道有無出血，有無腹痛，頭痛癥狀。同時監(jiān)測凝血功能，血小板計數(shù)變化，及時調整肝素用量，必要時使用魚精蛋白中和肝素。

2.6嚴格無菌操作，預防感染。接受血液灌流治療的患者，都需要留置雙腔血透管，護士必須Q4h測體溫，查看股靜脈穿刺點局部有無紅腫，下肢有無腫脹，靜脈炎，QD進行穿刺部消毒，更換敷料，透明貼，嚴密觀察導管有無彎曲，受壓。一旦出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，其他異常情況，立即處理，必要時拔管。

2.7心理護理 本組6例患者為服毒自殺，患者情緒不穩(wěn)定，拒絕治療，不配合，護士要關心患者，與患者建立良好的護患關系，取得患者信任，勸告患者面對現(xiàn)實，面對挫折，幫助患者樹立正確的人生觀，積極配合治療，早日康復。

參考文獻：

[1]秦桂璽，閻明.急危重癥與急救[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：643.

[2]周海速，吳莉，俞繼芳.安定聯(lián)合二巰基丙磺酸鈉治療毒鼠強中毒的急救與護理12例[J].中國實用護理雜志，2006，22（4）：20.

編輯/金昊天