應(yīng)用羅伊適應(yīng)理論模式護理膽管結(jié)石手術(shù)患者

黃緒蘭　馮霜

摘要：目的 羅伊適應(yīng)模式（RAM）認為所有患者都是包含生理、心理、社會性的適應(yīng)系統(tǒng)。它提供了一個獨特的概念框架引導(dǎo)護士在臨床護理工作中進行健康評估、問題確定、目標建立、計劃、干預(yù)及評價。患者病情嚴重且普遍存在焦慮情緒，在應(yīng)用RAM可以引導(dǎo)護士有效地確定患者存在的問題并給予全面的護理。方法 選擇了1例膽管結(jié)石手術(shù)患者運用RAM進行護理，進行詳細闡述及經(jīng)驗總結(jié)。結(jié)果與結(jié)論 認為應(yīng)用RAM在護理危重患者可取得較好效果。現(xiàn)將護理體會匯報如下。

關(guān)鍵詞：羅伊適應(yīng)模式；膽管結(jié)石；護理

膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石，原發(fā)性膽管結(jié)石系指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石為膽囊結(jié)石排至膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端；肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發(fā)細菌感染而導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生。膽管反復(fù)炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄又可以促進結(jié)石形成。膽管狹窄近端被動擴張，內(nèi)壓增高。臨床上患者常出現(xiàn)右上腹絞痛，發(fā)冷發(fā)熱，黃疸夏科氏（charcot）三聯(lián)征[1]。感染嚴重可出現(xiàn)休克和精神異常（Reynokds五聯(lián)征），癥狀反復(fù)久之出現(xiàn)膽汁性肝硬化，繼而出現(xiàn)門靜脈高壓癥[1]。

1 病例資料

患者李某某，女，80歲，主因"發(fā)現(xiàn)膽管占位1年，皮膚鞏膜黃染1 w"于2014年3月29日10：20 以"膽囊結(jié)石、膽管下端占位、2型糖尿病"收入科。MRCP提示：膽總管下端占位；肝內(nèi)膽管擴張；膽總管上段及肝內(nèi)膽管內(nèi)小結(jié)石并膽汁泥沙樣沉積；膽囊結(jié)石。患者自發(fā)病以來，飲食睡眠可，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。

患者于2014年3月29日10：20收入科，給予營養(yǎng)支持治療。于2014年3月31日08：00在全麻下行腹腔鏡探查、中轉(zhuǎn)開腹、膽囊切除、膽腸吻合術(shù)，術(shù)中出量4600 ml，其中出血：4000 ml，尿量：600 ml。總?cè)肓?780 ml，其中紅細胞：2800 ml，血漿：1200 ml，晶體液：2200 ml，膠體液：1500 ml。17：41術(shù)畢返回我科監(jiān)護病房。術(shù)前留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，胃管置入55 cm。持續(xù)腹腔引流管引流；留置右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管，持續(xù)心電監(jiān)測。醫(yī)囑予抗炎、補液、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第1 d：患者全麻術(shù)后喚醒，四肢活動正常。持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜。雙側(cè)瞳孔等大等圓2 mm，對光反射靈敏。經(jīng)口氣管插管，距離門齒21 cm，接呼吸機持續(xù)輔助呼吸，呼吸機模式：SIMV+PS，F(xiàn)iO2：50%， f：19次/min，SpO2：100%。于18：00抽血查動脈血氣分析示： PH：7.49，K：4.2mmol/L，Na：150mmol/L，Ca：1.20mmol/L，HCO3：26.7mmol/L，PO2：138mmHg，PCO2：35mmHg。生化結(jié)果示：血紅蛋白：104g/L。四肢末梢暖，面色、口唇、甲床紅潤。持續(xù)床旁心電監(jiān)護，心電示波為竇性心律，HR ：98次/min。血壓：141/72 mmHg，持續(xù)泵入硝酸甘油5mg/h。右側(cè)頸內(nèi)深靜脈固定好，穿刺點無紅腫滲出，置入長度15 cm，持續(xù)胃腸減壓通暢，胃管置入長度55 cm，引流液成深褐色，量約50 ml。腹腔引流管引流通暢，引流液呈淡血性，量約300 ml。腹部傷口下敷料包扎固定好，敷料干燥、無滲血；骶尾部、骨隆突處給予減壓膜保護。體溫36.2℃。醫(yī)囑給予補液、營養(yǎng)支持治療，總?cè)肓?750 ml，出量2080 ml，其中尿量：1730 ml。術(shù)后第2 d：患者意識清楚，煩躁不安，不配合醫(yī)護人員進行治療，要求家屬陪伴。向患者介紹手術(shù)情況，病房環(huán)境，主管醫(yī)生及責(zé)任護士，向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識及術(shù)后注意事項和配合治療的重要性。面罩吸氧，SpO2：100%。胃腸減壓通暢，引流液成褐色，量約20 ml。腹腔引流管引流液呈墨綠色，量約80 ml，確認為膽汁。現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，于10：00轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房繼續(xù)治療。

該手術(shù)患者為老年患者并合并有2型糖尿病，術(shù)后清醒后存在諸多不適應(yīng)，應(yīng)用RAM護理模式，護士能夠更有效地確定患者的問題，及時有效地制定護理措施，全面實施護理。

以上就是我選擇RAM作此個案研究的理由。見表1。

2 護理

經(jīng)過評估后，患者被診斷出以下個問題，針對護理問題，制定了有針對性的護理計劃，根據(jù)計劃確立問題、建立目標、采取護理措施及評價結(jié)果，具體實施如下。

2.1出血 引流管引流液呈血性、胃腸減壓引流液呈褐色。護理目標：①術(shù)后無出血并發(fā)癥發(fā)生；②若有出血傾向及時通知醫(yī)生，早發(fā)現(xiàn)，早處理。護理措施：①術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)[2]，故應(yīng)密切觀察病情變化，監(jiān)測患者生命體征，若有血壓下降、血氧飽和度降低，脈搏細數(shù)，面色蒼白等癥狀及時通知醫(yī)生，立即采取有效止血措施；②密切觀察患者有無腹痛、腹脹等出血性休克的表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，采取止血措施；③密切觀察引流液的顏色和量，若發(fā)現(xiàn)引流液顏色持續(xù)鮮紅色，引流量較大，及時通知醫(yī)生采取有效措施。

2.2清理呼吸道無效 經(jīng)口氣管插管、術(shù)后鎮(zhèn)靜、術(shù)后傷口腹帶固定包扎。護理目標：患者順利脫機拔管、能有效咳嗽，自主清理呼吸道分泌物。護理措施：①機械通氣過程中，嚴密監(jiān)測生命體征，根據(jù)患者血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，減少呼吸肌疲勞，改善氧供；②每小時評估呼吸狀態(tài)，按需經(jīng)氣管插管、口腔、鼻腔吸痰；吸痰操作嚴格無菌；③保證有創(chuàng)呼吸機濕化罐的正常工作，觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，如有改變，及時通知醫(yī)生；④加強胸肺物理治療；⑤床頭抬高30°，預(yù)防VAP的發(fā)生；⑥加強營養(yǎng)支持，保證液體入量充足；⑦待患者鎮(zhèn)靜喚醒后早期進行床上被動活動，預(yù)防DVT。

2.3有感染的危險 右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管、腹腔引流管、尿管等諸多管路。護理目標：及時發(fā)現(xiàn)患者感染的早期癥狀，及時通知醫(yī)生，將感染控制在最低限度。護理措施：①嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，做好預(yù)防感染的各項措施，并對探視人員進行健康宣教，避免交叉感染；②嚴格執(zhí)行靜脈輸液、靜脈抽血過程中的無菌操作[3]；③評估可能引起感染的各種危險因素，如尿管不必要時應(yīng)盡早去除；④加強患者營養(yǎng)支持，增強患者抗感染的能力；⑤做好基礎(chǔ)護理。保持床單位干凈整潔，每2h翻身一次，預(yù)防壓瘡。口腔護理、會陰擦洗，2次/d；⑥遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。

2.4焦慮 自我概念不適應(yīng)、角色缺如、環(huán)境的改變。護理目標：①焦慮的癥狀和體征減輕或消失；②患者能掌握有效的應(yīng)對焦慮的技巧。護理措施：①患者意識清楚后，向患者介紹病室環(huán)境、主治醫(yī)師、責(zé)任護士，使患者盡快熟悉病室環(huán)境，減少因環(huán)境陌生而產(chǎn)生的不適應(yīng)；②為患者提供一個安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室溫20℃～22℃，濕度50%～60% 。當(dāng)患者從手術(shù)室剛轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房時，護士應(yīng)多陪伴在患者床旁，讓患者有安全感。各項治療操作集中進行，減少對患者的刺激；③評估患者是否表現(xiàn)出焦慮的癥狀，鼓勵患者說出焦慮的感覺。分析焦慮原因及表現(xiàn)、程度，以便給予針對性疏導(dǎo)；④向患者講解此次手術(shù)的原因和相關(guān)治療。使患者對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，減少不必要猜測；⑤必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2.5知識缺乏 未接受過文化教育。護理目標：①對糖尿病的相關(guān)知識有一定了解，懂得日常生活中如何進行自我管理；②懂得術(shù)后日常生活中如何進行自我管理；③家屬對疾病的相關(guān)知識有一定了解，日常生活中知道如何幫助并鼓勵患者進行自我管理。護理措施：①在患者入院時，向患者及家屬進行介紹科室環(huán)境，糖尿病及膽管結(jié)石的相關(guān)知識和手術(shù)計劃，用通俗易懂的語言幫助患者正確認識疾病[4]；②術(shù)前準備時，向患者及家屬宣教疾病的相關(guān)知識及術(shù)前準備的注意事項及必要性，講解術(shù)前控制血糖的必要性，遵醫(yī)囑按時用藥或配合護士胰島素注射，使血糖控制在6～7mmol/L理想范圍[4]；③術(shù)后患者清醒后向患者宣教手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后注意事項、術(shù)后配合治療的必要性。因術(shù)后禁食水，告知患者低血糖常見癥狀，若有不適，立即告知護士，避免低血糖的發(fā)生。向患者及家屬講述功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者功能鍛煉方法，家屬拍背訓(xùn)練[5]；④家屬探視時向患者及家屬宣教糖尿病的相關(guān)知識、膽管結(jié)石術(shù)后的注意事項；⑤患者出院或轉(zhuǎn)出時向患者及家屬宣教疾病的相關(guān)知識及日常生活注意事項，按時隨訪，如有不適，及時就診。

3 總結(jié)

羅伊適應(yīng)模式的概念比較明確，比較符合邏輯，在執(zhí)行護理程序中，一級評估是對行為的四個方面進行評估，二級評估重點評估三個刺激，這樣對患者的評估就更全面，從而使護士能夠更準確的做出護理診斷，制定有效的整體護理計劃，提高護理質(zhì)量。但是每個護理模式都有他的局限性，隨著各種護理理論的不斷發(fā)展，將會出現(xiàn)更加完善的護理理論，護理實踐、護理科研及護理管理起到極大的促進作用，對實踐的指導(dǎo)作用，因此，理論才有了實用性，而不至于總作為文獻存在。作為護理工作者，應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，豐富自己，根據(jù)不同患者提出選擇相應(yīng)護理模式，為患者提供全面整體護理。

參考文獻：

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[3]劉淑媛，陳永強.危重癥護理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程[M].人民軍醫(yī)出版社，2008.

[4]白俊紅.高齡膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護理干預(yù)效果觀察[J].全科護理，2013，11（13）：3187-3188.

[5]姚蘊武，吳之明.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].同濟大學(xué)出版社，2008.

編輯/金昊天