王海東主任醫師治療風濕病臨床驗案3則

王愛華　金芳梅　王元培

王海東主任醫師為甘肅省名老中醫，從醫30余年，博采眾長，經驗豐富，對風濕病診治頗有建樹。他潛心研究融會貫通，在診治思路、用藥特色等方面有獨特的見解。筆者有幸隨師侍診，深得教誨，獲益匪淺，現舉驗案3例，介紹如下。

1 大僂

孟某，男，17歲，漢族，學生，2014年8月11日初診。主訴：雙髖部疼痛4年加重伴腰骶部僵痛1年，患者訴4年前無明顯誘因出現雙髖部疼痛，無足跟痛，虹睫炎，無尿頻、急、痛，無反復的腹瀉，無魚鱗樣皮屑，未重視，此后疼痛漸，2013年就診于蘭大二院后診斷為“強直性脊柱炎”，予以柳氮磺吡啶（1000mg p.o bid），甲氨蝶呤（5mg p.o wd），服用1個月后，自覺癥狀改善不明顯遂停藥，1年前出現腰骶部僵痛，活動受限，漸進加重，遂來診，癥見：雙髖及腰骶僵痛，活動后可減輕，遇涼或休息后加重，功能活動略受限，飲食可，夜寐可，二便調。查體：舌淡紅，苔薄白，脈沉，心肺腹及神經系統如常，脊柱生理曲度存在，腰背部、腰骶部及臀部多點壓痛，腰椎前屈、側彎及旋轉受限，雙“4”字試驗（+），骨盆擠壓及分離試驗（-），schober試驗（+），枕墻距0 cm，指地距20 cm，輔助檢查：2013年6月蘭大二院：血Rt（-），ESR 30mm/h， 風濕三項（-），HLA-B27（+），X-ray示：腰椎各小關節韌帶鈣化及椎體間骨橋形成，雙側骶骼關節模糊，邊緣不整，雙側髖關節間隙變窄。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：大僂，屬腎虛督寒。治宜溫補肝腎、強督通絡。予以武威漢簡醫方“治東海白水侯所奏方”[1]加減。處方：桔梗10 g、牛膝15 g、川斷10 g、防風10 g、杜仲10 g、赤石脂15 g、山茱萸10 g、肉蓯蓉10 g、熟地10 g、山藥10 g、續斷10 g、桑寄生15 g、附片10 g先煎、黃柏10 g、桂枝10 g，水煎服，1劑/d，分2次溫服。囑患者臥床休息，避風寒濕邪，加強營養。上方治療15 d后，患者雙髖及腰骶部疼痛有所減輕，但失眠多夢，囑適當加強腰背部功能鍛煉，上方加遠志15 g、知母15 g又治療15 d后，患者自感疼痛明顯減輕，雙髖活動明顯改善，失眠多夢癥狀明顯改善，但下肢偶有酸困無力，繼內服上方減遠志、加炙黃芪30 g、女貞子15 g，水煎服。治療30 d后，患者癥狀均明顯好轉。實驗室檢查示：ESR 10 mm/h。上方加佛手10 g、砂仁10 g改為顆粒劑繼續服用鞏固治療5個月后隨訪，患者諸癥消失，腰背、雙髖關節活動可，已從事正常勞動。

按強直性脊柱炎（AS）是一種常見的全身的慢性免疫性疾病，常以骶髂關節炎和非對稱性外周寡關節炎為特征，常累及心、眼、肺等器官[2]。本病男性青壯年多見，腰背僵痛常為其早期表現，晚期常造成嚴重功能障礙或殘疾，致殘率大約為20%～30%[3]。初步調查我國的AS患病率大約為 0.3%左右，一般發病年齡為13～40 歲。強直性脊柱炎中醫多歸屬以“大僂”、“歷節風”、“龜背風”、“脊痹”等范疇[4]，AS患者先天稟賦不足或后天失調致督脈寒涼、肝腎虧虛，一旦稍有不慎，風寒濕邪乘虛侵襲，深入骨髓、脊柱，致使筋攣骨弱而邪留不去。治宜溫補肝腎、強督通絡，本方為《武威漢代醫簡》治東海白水侯所奏方古方今用，方中以溫補肝腎、強督通絡為大法，根據臨床隨癥加減。其中方中使用續斷、熟地、杜仲、牛膝、肉蓯蓉等以補益肝腎，填益精血，強筋健骨，配合《本草經疏》譽其為“祛風濕兼活血的要藥”的附子配合辛熱之桂枝，取其溫肝腎之陽而散寒溫經之意，補藥過多，加用桔梗一味，其意一為理氣以防大量補藥滋膩礙胃；二為載藥上行理肺氣以助藥力輸布。《神農本草經》中言防風“主大頭風眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節疼痛”，故配合“治風之通用藥”防風。黃柏入腎經而善瀉相火，以防大量熱藥化火傷陰，縱觀全方，不但能補肝腎不足之本，而且能祛寒濕阻絡之標，進一步又不致于過多熱藥傷陰生燥，證藥相合故療效較好，使人不能不贊嘆古人遣藥組方之妙。后期鞏固治療加用佛手、砂仁以理氣健脾助運，以防滋膩礙胃，配伍得當，故取效甚捷。

2 項痹

馬某，男，33歲，漢族，司機，2014年9月15日初診，主訴：頸部疼痛伴頭痛間歇性發作5年余，加重10 d，患者訴5年多前無明顯誘因出現頸部酸痛，僵硬不適，活動欠靈活，其后經常頭痛，痛甚伴有惡心，嘔吐，偶覺雙手麻木及頭暈，每遇寒涼或勞累則加重，休息后可緩解，未在意。曾多次因劇烈頭痛在多家醫院急診科及骨科治療，靜脈點滴過銀杏達莫，紅花黃色素氯化鈉，牛痘疫苗致炎兔皮提取物，舒血寧，鹽酸川芎嗪，服用過雙氯芬酸鈉，鹽酸氟桂利嗪，谷維素，維生素B6及中藥湯藥，配合多種理療。治療后患者頸部仍時有疼痛，頭痛時輕時重，10余天前勞累后反復遂來診，目下癥見：頸部酸痛，僵硬不適，活動欠靈活，時有頭痛，以刺痛為主，嚴重時頭痛欲裂，難以忍受，偶爾頭暈及雙手麻木，飲食睡眠欠佳，二便調。查：舌質黯紅，苔薄白，脈弦，頸椎及椎旁局部多處壓痛明顯，叩頂試驗及頸臂牽拉試驗均陰性，頸部活動受限。輔助檢查：2011年我院查：頸椎MRI示：C5-6椎間變形、膨出；TCD示：雙側椎動脈、頸動脈、頸靜脈未見明顯異常；頭顱CT示：頭顱CT未見明顯異常。西醫診斷：頸椎病。中醫診斷：項痹，證屬氣滯血瘀，治以活血通絡、行氣止痛。予以頭痛方如下：當歸15 g、熟地黃 15 g、川芎15 g、白芍15 g、細辛5 g、延胡索15 g、益母草30 g、夏枯草30 g、雞血藤30 g、鉤藤30 g、草決明30 g水煎服，1劑/d，分2次溫服，上方治療5 d后，頸部疼痛明顯減輕，但頭痛仍在夜間時有發作，夜寐欠佳，故原方細辛加量為15 g、并加以遠志10 g、酸棗仁 30 g，上方治療5 d后，諸證明顯減輕，夜寐較前明顯改善，但時有口干苦，遂加用黃芩10 g，服上藥5 d后諸證明顯減輕，頭痛消失，遂原方減細辛15 g，上方繼服，共5劑，水煎分服，1劑/d，分2次服。服后癥狀明顯減輕，隨診6個月未見復發。

按：頸椎病（CS）是指頸椎間盤退行性改變及其繼發性椎間關節退行性變所鄰近組織受累引起的一種癥候復雜的癥候群。我國對項痹引發頭痛病認識很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的記載。頭為“諸陽之會”居于人體之最高位，五臟六腑之氣皆上注于頭，手足三陽經亦上會于頭。若六淫邪犯或痰濁、淤血等痹阻經絡，壅遏經氣；或陽亢上擾清竅；或氣虛清陽不升；或血虛頭竅失養等均可導致其發生。各種頭痛遷延不愈，病久入絡均可演變為氣滯血瘀，故治當活血通絡、行氣止痛。方中四物為君，取其活血化淤血之意，配合鉤藤、夏枯草、草決明以平肝風、瀉肝火；重用雞血藤以去瘀血，生新血，流利經脈；使用延胡索，取其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。蓋延胡索活血化氣，第一品藥也”之義；方中細辛在《神農本草經》中言“主頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛”，且其為少陰頭痛的引經藥，故配合以使藥物直達病所。諸多熱藥，勢必容易化火傷陰，故佐知母一味以除邪氣，瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰。針對病機，配伍得當，故取效甚捷。

3 瓜藤纏

張某，女，16歲，2015年3月12日初診。主訴：雙下肢散在結節性紅斑2 w，加重3 d。患者自訴3 w前上呼吸道感染后在校醫室給予青霉素靜脈點滴后1 w癥狀消失，其后出現雙下肢散在結節性紅斑，未在意，近3 d病情加重，紅斑逐漸增加且伴疼痛，發熱，體溫最高為37.8°C，伴口干苦，紅斑處疼痛多為晝輕夜重，坐臥不安，夜間難以入睡。癥見：雙下肢散在結節性紅斑，局部皮溫高，有明顯觸痛，四肢多關節壓痛陽性，舌質暗紅，苔黃膩，脈滑。實驗室檢查示：WBC 14.6×109/L，HGB 146 g/L，ESR 40 mm/h，RF 8 kU/L，ASO 235 IU/mL，CRP 38.60 mg/L。西醫診斷：結節性紅斑。中醫診斷：瓜藤纏，屬濕熱阻絡證。治宜清熱利濕，活血通絡。予以熱痹方如下：虎杖20 g、石膏20 g、牛蒡子10 g、丹皮10 g、細辛5 g、桂枝10 g、連翹20 g、獨活30 g、雞血藤30 g、忍冬藤30 g、赤芍15 g，水煎服，1劑/d，分2次溫服，上方治療5 d后，疼痛明顯減輕，但大便偏干伴偶有噯氣，無泛酸，故原方加大黃5 g，上方治療5 d后，諸證明顯減輕，其后原方加白術20 g、佛手10 g，繼服，共5劑，水煎分服，1劑/d，分2次服。服后癥狀明顯減輕，隨診6個月未見復發。

按：結節性紅斑（EN）是由于真皮脈管和脂膜炎癥引發的結節性皮膚病，常發于春秋季，結節好發于小腿伸側，很少發生于大腿及前臂。中醫認為該病為血熱內蘊，濕熱蘊蒸，濕濁積聚，濕毒流注肌膚，發為本病，相當于祖國醫學“瓜藤纏”范疇。方中虎杖、石膏為君，《日華子本草》言虎杖“治產后惡血不下，心腹，排膿，主瘡癤癰者”，配以“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱、腸胃中膈熱，解肌發汗”的石膏，共奏清熱瀉火解毒，散瘀止痛之功，獨活、忍冬藤、雞血藤重用為臣以祛風除濕，舒筋通絡，牛蒡子、連翹同用取其解毒散結之效，丹皮在《珍珠囊》中記載可“治胃腸積血、衄血、吐血”、赤芍在《神農本草經》中記載可“除血痹，破堅積”并且現代藥理學研究表明：赤芍可擴張冠脈，增加血流量；抑制血小板凝聚，其水煎劑有延長體外血栓形成等功效[4]，赤芍配丹皮可涼血消斑。少佐桂枝與桂枝溫熱之品，一則佐制石膏之苦寒，二則病重邪甚，可能拒藥，旨在溫通血脈，引藥直達病所。后期鞏固治療加用佛手、白術以理氣健脾助運，方證相符，故能取得滿意療效。

4 結論

王海東主任醫師勤奮探索，善于總結，勇于實踐，驗之于臨床，用于治療強直性脊柱炎、類風濕關節炎、頸椎病、痛風性關節炎、結節性紅斑、紅斑性肢痛癥等風濕性疾病，每獲良效，形成了獨特的診治風格和學術思想。

參考文獻：

[1]張延昌.武威漢代醫簡注解[M].北京：中醫古籍出版社，2006：141-151.

[2]張建英，王海軍，滕佳林.強直性脊柱炎病機與辨證治療研究進展[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（2）：160.

[3]李滿意，賈軍輝，王頌歌.206 例強直性脊柱炎臨床分析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，6（8）：910.

[4]周翠英.風濕病中西醫診療學[M].北京：中國中醫藥出版社，1998： 549.

[5]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：148.

編輯/哈濤