主動(dòng)脈夾層I型術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的探討

王譽(yù)霖

摘要：目的 探討主動(dòng)脈夾層（I型）術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥原因及處理方法。方法 60例I型主動(dòng)脈夾層患者深低溫停循環(huán)、選擇性腦灌注方式完成手術(shù)，對(duì)術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者進(jìn)行原因分析。結(jié)果 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為21.7%（13/60），其中永久性神經(jīng)功能障礙1例，暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙8例，截癱1例，聲音嘶啞3例。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層（I型）術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是多因素共同作用的結(jié)果。縮短主動(dòng)脈阻斷和停循環(huán)時(shí)間，有效的腦灌注，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少輸血量，積極處理肝腎功能不全是預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的根本所在。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；術(shù)后

主動(dòng)脈夾層（I型）主要病變是累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部，是心臟外科的急危重癥，主動(dòng)脈壁中層的裂開(kāi)，并且在裂開(kāi)處有流動(dòng)或凝固的血液導(dǎo)致大部分患者起病急，病情危重。由于病變自發(fā)病時(shí)起到手術(shù)前包括麻醉的各個(gè)環(huán)節(jié)，隨時(shí)可能導(dǎo)致患者猝死，加之手術(shù)創(chuàng)傷范圍大、環(huán)節(jié)多、過(guò)程復(fù)雜、術(shù)中需要深低溫停循環(huán)、術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)病死率高。主動(dòng)脈夾層是隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，術(shù)后出血已不再是主要并發(fā)癥，隨之而來(lái)的是越來(lái)越受到人們的重視的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如何預(yù)防及降低主動(dòng)脈夾層神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也成為目前研究熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 60例I型主動(dòng)脈夾層患者，男35例，女25例，其中急診主動(dòng)脈夾層33例，亞急性主動(dòng)脈夾層22例，慢性主動(dòng)脈夾層5例。

1.2方法 均采用深低溫停循環(huán)，選擇性腦灌。術(shù)中根據(jù)近端夾層累及竇部、主動(dòng)脈瓣葉及瓣環(huán)、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口情況選擇近端處理方式，包括主動(dòng)脈根部置換、主動(dòng)脈竇部成形、主動(dòng)脈瓣成形或置換、冠狀動(dòng)脈搭橋近端吻合口完成等。

1.3麻醉和體外循環(huán)管理 均采用靜脈和吸入復(fù)合全身麻醉，停循環(huán)期間保持頭低位，頭部冰帽降溫。轉(zhuǎn)流即開(kāi)始降溫，阻斷后4∶1冷血心肌灌注，待鼻咽溫降至18℃時(shí)停止體外循環(huán)，行選擇性腦灌注，流量5～10 ml/kg/min，恢復(fù)循環(huán)后將靜脈氧飽和度提高至0.85后開(kāi)始復(fù)溫，保持水溫與鼻咽溫差<10℃，鼻咽溫與直腸溫差<5℃，至直腸溫34℃左右停機(jī)。常規(guī)使用超濾以減輕水負(fù)荷及炎性反應(yīng)。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后早期予以甘油果糖脫水降顱壓，必要時(shí)應(yīng)用促進(jìn)腦恢復(fù)，改善腦代謝的藥物。截癱患者予以腦脊液穿刺引流，前列腺素E，改善微循環(huán)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。

1.5觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)異常情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確診斷。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓和周?chē)窠?jīng)損害。并記錄體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、腦部停循環(huán)時(shí)間及術(shù)后血壓波動(dòng)情況，圍手術(shù)期輸血量，觀察有無(wú)肝腎功能不全及術(shù)后低心排血量綜合征。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用r檢驗(yàn)；并發(fā)癥相關(guān)因素分析采用單因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組體外循環(huán)時(shí)間（158.39±47.16）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（99.12±46.27）min，腦部停循環(huán)時(shí)間（29.83±6.85）min。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為21.7%（13/60），其中永久性神經(jīng)功能障礙1例，暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙8例，截癱1例，聲音嘶啞3例。脊髓缺血再灌注損傷是引起截癱的主要因素。喉返神經(jīng)缺血、損傷和直接受壓是聲音嘶啞的原因。

3 討論

近幾年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的提高，主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)成功率已大大提高，尤其是術(shù)中廣泛應(yīng)用深低溫停循環(huán)結(jié)合腦灌注對(duì)于減少腦部并發(fā)癥發(fā)揮了很大作用。主動(dòng)脈手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率一直是國(guó)內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)，并一直致力于減少并發(fā)癥的研究。深低溫停循環(huán)技術(shù)為主動(dòng)脈夾層的體外循環(huán)手術(shù)提供了良好的條件，但通常安全時(shí)限為40 min左右，選擇性腦灌注技術(shù)的應(yīng)用可增加深低溫停循環(huán)的安全性，但也不能完全避免大腦、脊髓系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥。TND是由于腦血流的減少和中斷而導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，具有自限性和良性特征，術(shù)中腦保護(hù)不充分是其直接原因。選擇性腦灌注時(shí)間超過(guò)60 min是腦部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，安全范圍內(nèi)的停循環(huán)時(shí)間是40 min。而灌注方式不影響術(shù)后腦部并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究與羅海燕等[1]的研究結(jié)果相一致。腦梗死則是由大栓子栓塞導(dǎo)致，栓子的來(lái)源可分深低溫、體外循環(huán)及大量輸庫(kù)存血導(dǎo)致血液破壞、凝血功能異常而形成大量微血栓和氣栓；或術(shù)中脫落的粥樣硬化斑塊、血凝塊、組織碎屑等。前者的腦梗死面積較小，臨床癥狀較輕，后遺癥少；后者則預(yù)后較差。脊髓的缺血再灌注損傷和脊髓缺血時(shí)神經(jīng)元細(xì)胞代謝的影響與脊髓損傷有關(guān)。缺血時(shí)間的長(zhǎng)短是影響脊髓損傷的重要因素。早期應(yīng)用腦脊液引流，以減少動(dòng)脈腦脊液壓力差，近期推薦聯(lián)合應(yīng)用腦脊液引流及遠(yuǎn)段大動(dòng)脈灌注可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。繼發(fā)于主動(dòng)脈夾層的周?chē)窠?jīng)病變是第二常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]，主要與神經(jīng)細(xì)胞缺血及神經(jīng)受壓有關(guān)。I型主動(dòng)脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是多因素共同作用的結(jié)果。安全時(shí)限內(nèi)的腦灌注，盡量縮短主動(dòng)脈阻斷和停循環(huán)時(shí)間，維持循環(huán)穩(wěn)定，改進(jìn)手術(shù)操作，減少輸血量，積極處理肝腎功能不全可有效預(yù)防其發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅海燕，胡克儉，劉祖贊，等.A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后腦部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析[J].中華心胸外科雜志，2009，25（3）：148-150.

[2]Mondon K，Blechet C，Gochard A，et a1.Transient global anmesis caused by painless aortic dissection[J].Emerg Med J，2007，24（1）：63-64.

編輯/翟辰萬(wàn)