胎盤早剝的早期診斷與臨床研究

池曉玲　李旭瓊　詹曉靜

摘要：目的 研究胎盤早剝的特點，指導臨床早期診斷及降低母嬰并發癥。方法 回顧我院2005年01月～2014年12月收取的胎盤早剝的病例。結果 胎盤早剝的主要病因仍未妊娠期高血壓，其他病因為胎膜早破、臍帶纏繞或過短、創傷。本研究剖宮產69例（72.6%），陰道分娩26例（27.4%）。子宮卒中11例（11.6%），圍生兒死亡病例8例（8.4%），無孕產婦死亡病例。超聲提示胎盤早剝81例，診斷符合率85.3%。結論 做好孕期保健，減少發病的高危因素，特別是妊娠期高血壓的防治，對胎盤早剝進行早期診斷以及時治療，以減少孕產婦的并發癥及降低圍生兒的死亡率。

關鍵詞：胎盤早剝；妊娠期高血壓；孕期保健；圍生兒死亡率

胎盤早剝指的是位置正常的胎盤于妊娠20 w之后或在分娩期娩出胎兒之前發生的全部或部分剝離，為妊娠晚期最為嚴重的并發癥，發病急驟且進展迅速[1]。為提高產前診斷率，降低母嬰并發癥，筆者回顧性分析我院發生胎盤早剝的孕產婦資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2005年1月～2014年12月收取的胎盤早剝的病例，共95例。年齡為19～42歲，其中初產婦65例，經產婦30例，孕32～36 w 58例，孕37～41 w 37例；單胎92例，雙胎3例；妊娠期高血壓疾病58例，胎膜早破18例，臍帶過短或纏繞9例，意外傷害4例，其他6例。患者主要超聲表現為：胎盤和子宮壁間有液性暗區，有不均質回聲區或低回聲區，18例患者胎盤局部有不均質增厚，6例胎兒心動過速，5例胎死宮中，20例臍動脈血流S/D值明顯升高。

1.2診斷標準及分型 依據《婦產科學》[1]標準。輕型：無明顯癥狀及體征，陰道無流血或流血量較小貧血不明顯，分娩后檢査胎盤剝離面不超過總面積的1/3。重型胎盤剝離面超過總面積的1/3，陰道出血并伴有持續性腹痛、腰痛，甚至發生失血性休克、彌散性血管內凝血、子宮胎盤卒中等并發癥。

2 結果

2.1分度及臨床表現 根據上述的分型標準，輕型患者62例，重型患者33例。主要臨床表現如下（同一患者可有多種表現）：陰道流血48例，間歇性腹痛腰痛或者持續性腹痛15例，胎心異常17例，胎兒窘迫29例，子宮張力增大9例，休克9例，貧血貌23例，腹部壓痛13例，血性羊水26例，宮底升高8例。

2.2分娩方式 剖宮產69例（72.6%），經陰道分娩26例（27.4%）。

2.3產婦及新生兒結局 產后出血（胎兒娩出后失血800～4000 ml）33例（34.7%），子宮胎盤卒中11例（11.6%），彌漫性血管內凝血17例（17.9%），行子宮切除術9例（9.5%），急性腎衰1例（1.1%），未出現孕產婦死亡病例。新生兒出現胎兒窘迫52例（54.7%），死胎15例（15.8%），早產或低體重兒29例（30.5%），新生兒窒息18例（18.9%），其中輕度9例，重度9例，經積極搶救無效死亡8例（8.4%）。

2.4診斷符合率 所有對象與產后符合者79例（83.2%），在入院6 h內診斷者68例（71.2%），超聲提示胎盤早剝81例，診斷符合率85.3%。

3 討論

目前該病的具體發病機制仍未有一個明確的答案，但都認為與妊娠后期的血管病變相關，特別是與妊娠期高血壓疾病有明顯的關系[2]。當孕婦患有妊高癥時，底蛻膜螺旋小動脈發生痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜與胎盤之間，形成血腫，導致胎盤與子宮壁分離，最后造成胎盤早剝。本資料中，妊高癥的患者58例，達到61.1%，因此防止妊高癥，可以有效降低胎盤早剝的發生率。

早期診斷胎盤早剝應特別重視孕婦的癥狀與體征，最常見的典型癥狀是出現腹痛，并伴有陰道流血。如本資料上述，胎盤早剝由于其剝離部位、剝離面積及剝離方式不同導致患者的癥狀和體征具有多樣性，有些患者并不典型[3]。輕型胎盤早剝在癥狀及體征均不明顯時，需排除其他病因后做出診斷或者需待產后進行胎盤病理檢查做出診斷；重型胎盤早剝的患者臨床表現多較典型，臨床診斷相對準確，而此時對患者病情嚴重程度的判斷及評估有無嚴重并發癥的發生顯得極為重要。對于重型胎盤早剝的患者，處理時間越長，胎盤剝離面積越大，病情越嚴重，出現并發癥的危險性也越大。筆者所整理的資料中，對于未及早發現胎盤早剝的原因主要是胎盤早剝可有多種不同的臨床表現，而臨床表現具有個體差異性，本資料有十幾例患者出現“胎兒窘迫”及“胎心異常”行急診手術，術中檢查胎盤發現系胎盤早剝所致。另外，有些患者僅表現為宮底升高、貧血面容，接診人員通常為一線的值班醫生或住院總醫師，這說明胎盤早剝的漏診、誤診不僅與胎盤早剝臨床多樣性有關，也與臨床醫師對胎盤早剝臨床表現的認識不足及缺少臨床經驗的有關。

本次研究發現隨著胎盤早剝程度越嚴重，患者胎兒重度窒息發生率死胎發生率及新生兒病死率逐漸升高；同時產后出血量DIC發生率及子宮胎盤卒中發生率明顯增高因此對于胎盤早剝患者在明確診斷后應及時予以處理，對于宮口開全且出血較少的患者可采取陰道分娩；對于宮口未全開或不足月且陰道流血較多者，應及時展開剖宮產取胎，盡可能減少出血量，以免發生休克；對于出血量多的患者可給予新鮮血液補充[4]。

因此，胎盤早剝的應重視產前檢查，加強孕期保健，主要措施具體為：①適當減少妊娠期的工作及活動量，避免過度勞累；②睡眠時避免長時間的仰臥位，適當的應用孕婦枕幫助睡眠，減少性生活；③避免宮腔內壓驟降，羊水過多者進行人工破膜時建議采用高位人工破膜；④盡量在B超引導下進行羊膜腔穿刺，減少損傷胎盤損傷的風險；⑤合理的使用縮宮素，預防強直宮縮；⑥對于已診斷為胎膜早破者應監測胎心，密切觀察胎心變化及羊水性狀，當出現破膜后陰道出血或血性羊水時，應果斷決定是否終止妊娠；⑦對于臍帶過短和臍帶纏繞的孕婦密切監測胎心變化。

綜上所述，做好孕期保健，減少發病的高危因素，特別是妊娠期高血壓的防治，對胎盤早剝進行早期診斷以及時治療，以減少孕產婦的并發癥及降低圍生兒的死亡率。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：113-116.

[2]趙欣，戴鐘英.上海市胎盤早期剝離10年發病情況的研究[J].上海醫學，2003，26（10）：699-701.

[3]陳穎，張建平.胎盤早剝的早期診斷[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（6）：420-422.

[4]王蘭香，趙曉燕.胎盤早剝60例臨床分析[J].臨床與實踐，2015，19（17）：2323-2325.編輯/張燕