不同分娩方式對產婦及新生兒圍產期并發癥的影響分析

廣東省深圳市寶安區婦幼保健院（518133）耿琳華 陳蘭

分娩是一個正常的生理過程，對母嬰健康及家庭社會具有重要的意義，但許多婦女在孕期接受的健康教育不足，缺乏足夠信息，對分娩的疼痛焦慮和恐懼，而選擇無醫療指征的剖宮產，據2011年WHO報道剖宮產率可達到46.2%。無醫學指征的剖宮產為一種創傷性分娩方式不可避免會影響母嬰健康[1]。近幾年多數產婦已經意識到剖宮產對母嬰的危害，而選擇硬膜外分娩鎮痛應對宮縮痛。理想的分娩方式不僅追求母嬰健康，并使得產婦滿意。目前對采用無鎮痛方法的陰道分娩、硬膜外鎮痛的陰道分娩及剖宮產三種分娩方式的圍產期并發癥及產婦滿意度的研究依據不足，因此本研究旨在對其探討，為產婦及生育服務人員選擇分娩方式提供現實依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2015年10月～11月期間于我院婦產科住院足月妊娠產婦84例，按照分娩方式不同分為三組。納入標準：①產婦ASAⅠ～Ⅱ級，足月妊娠，年齡23～32歲，初產婦。②無嚴重心腦血疾病以及其他妊娠合并癥。③產前評估胎兒情況正常，頭盆對稱。④產前檢查確定產婦可行陰道分娩，視產婦要求選擇分娩方式。⑤無硬膜外麻醉禁忌證。各組患者年齡以及其他臨床基線資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 Ⅰ組：產婦行剖宮產。行硬膜外麻醉，于L2與L3間隙穿刺，注入0.5%羅哌卡因于硬膜外腔中，調節麻醉平面T6至S4。術中無輔助藥運用。術后行連續硬膜外麻醉鎮痛，于硬膜外腔中注入羅哌卡因復合嗎啡鎮痛。0.125%羅哌卡因+嗎啡4mg，總量100ml，預先輸注5ml，后控制輸注速度為2mL/h左右。

Ⅱ組：產婦行硬膜外分娩鎮痛。于產婦宮口約開3cm時，于L2與L3間隙穿刺，作硬膜外刺頭向置管。0.125%羅哌卡因+芬太尼2μg/mL，首次劑量為9ml左右，調節麻醉平面為T10以下。若鎮痛效果滿意，則接PCA泵進行麻醉維持，維持劑量7mL/h左右，5mL左右bolus劑量，20min左右鎖定時間，當宮口開全時停止輸注藥物。

Ⅲ組：產婦正常分娩無硬膜外鎮痛。按照正常分娩流程進行處理。

所有產婦術中均給予吸氧。比較分析新生兒產后1、5minApgar評分、15min、24hNACS評分、臍血血氣分析情況、產婦手術出血量等相關手術指標以及產婦滿意率。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組新生兒臍血血氣分析比較 三組新生兒臍血氣分析中，各組乳酸含量之間比較均存在統計學差異（P＜0.05）；其余無統計學差異（P＞0.05）。詳見附表1.

2.2 三組新生兒產后Apgar評分、NACS評分 所有產婦均順利完成分娩，無異常情況發生。三組新生兒產后1、5minApgar評分、15min、24hNACS相互比較，無統計學差異（P＞0.05）。詳見附表2。

2.3 三組產婦相關手術指標以及滿意率比較 各組產婦出血量、腸蠕動恢復時間、住院時間以及下床活動時間相比較，Ⅰ組顯著高于Ⅱ、Ⅲ組（P ＜0.05）；術后24h宮高下降幅度、泌乳時間三組比較無統計學差異（P＞0.05）。詳見附表3。

以問卷調查形式評定產婦滿意率，問卷回收率100%，三組分別為79%、98%及72%。經統計分析，Ⅱ組產婦滿意率顯著高于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05）。

3 討論

本研究顯示Ⅲ組臍血乳酸含量最高，Ⅱ組其次，Ⅰ組最低。相關研究表明臍血乳酸測定對于新生兒預后有預測作用，也是檢測胎兒分娩窒息的最好指標[2]。分娩時的疼痛以及緊張會升高機體兒茶酚胺，進而引起胎盤以及臍帶血管收縮，子宮以及胎兒血液供應減少。而使用硬膜外麻醉后，可有效阻滯機體神經沖動，減少兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素等的生成釋放，降低產婦由于刺激引起的應激反應、宮縮程度以及呼吸加快產生的耗氧量，保證了母體血液酸堿狀態的穩定[3]。而剖宮產由于顯著縮短分娩過程，故臍帶血中乳酸水平最低。

附表1 三組新生兒臍血血氣分析比較（±s）

附表1 三組新生兒臍血血氣分析比較（±s）

組別 n 乳酸含量(mmol/L) PO2(kPa) SO2(n%) PCO2(kPa) pHⅠ組 28 1.6±0.3 3.9±0.7 49±12 6.1±0.7 7.34±0.1Ⅱ組 28 2.6±0.2 3.9±1.2 47±15 6.0±0.7 7.32±0.1Ⅲ組 28 3.4±0.1 3.6±1.2 49±14 5.7±0.8 7.31±0.1 P值 - ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 三組新生兒產后Apgar評分、NACS評分（±s）

附表2 三組新生兒產后Apgar評分、NACS評分（±s）

組別 n Apgar評分 NACS評分1min 5min 15min 24hⅠ組 28 8.9±0.3 9.7±0.3 36±3 38±3Ⅱ組 28 8.7±0.6 9.8±0.2 36±2 38±2Ⅲ組 28 8.8±0.6 9.7±0.3 36±3 37±3 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 三組產婦相關手術指標比較（±s）

附表3 三組產婦相關手術指標比較（±s）

組別 n 出血量(ml) 下床活動時間(h) 住院時間(d) 腸蠕動恢復時間(h) 泌乳時間(h) 24h宮高下降(cm)Ⅰ組 28 401.1±35.2 15.5±6.6 8.4±2.5 41.6±11.2 24.1±7.2 1.7±0.3Ⅱ組 28 142.2±21.3 3.5±1.6 4.6±1.8 18.6±10.2 21.3±7.4 1.8±0.2Ⅲ組 28 153.4±24.6 2.5±1.6 4.5±1.9 16.1±10.6 20.4±8.4 2.1±0.3 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

研究中三組新生兒產后1、5minApgar評分、15min、24hNACS評分相互比較無統計學差異，Apgar評分、NACS評分能夠反映產婦用藥對新生兒影響，表明三種分娩方式以及相關藥物對新生兒無明顯不良影響。

對于研究中的相關手術指征，Ⅱ組、Ⅲ組腸蠕動恢復時間顯著短于Ⅰ組，一方面是因為麻醉阻滯了傳入以及交感神經，迷走神經張力得以相對提高，有利于腸蠕動加速恢復；另一方面，剖腹產對腹腔的創傷也是影響產婦腸蠕動恢復的原因。其余住院時間、下床活動時間、手術出血量比較，Ⅱ組、Ⅲ組也顯著短于Ⅰ組。同時，本研究中，三組產婦產后宮縮及泌乳時間無顯著差異，與張巧儀[4]等人研究結論一致。

對于滿意度，Ⅱ組產婦滿意率顯著高于Ⅰ、Ⅲ組（P ＜0.05）。現有臨床采用羅哌卡因作為新型長效酰胺類鎮痛藥物，神經毒性較低，低濃度持續輸注鎮痛效果良好且無明顯運動阻滯；蛋白結合率較高，也不易通過胎盤屏障[6][7][8]。另外，小劑量芬太尼因其可增強鎮痛、減少局麻用量且無呼吸抑制。現有研究表明，運用低濃度羅哌卡因聯合小劑量芬太尼進行分娩鎮痛，鎮痛效果良好且無無運動及感覺阻滯，產婦及新生兒無明顯副作用影響，為臨床可行的用藥方案[5]。目前多數婦女在孕期健康教育不足，對宮縮痛焦慮恐懼，對非藥物性的分娩鎮痛不滿意，硬膜外分娩鎮痛可以立即緩解產婦的疼痛，因此Ⅱ組產婦滿意率最高[9][10][11]。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛可作為婦女選擇的生育服務內容，但仍存在麻醉意外等各種風險，在臨床中應加強產前健康教育，并落實知情選擇原則。另外，本研究樣本量不大，研究結果可能存在偏倚，未涉及物理性分娩鎮痛，還需繼續探討。