責任制小組在胃癌術后早期腸內營養護理中的應用及效果

李靜　趙瀅

[摘要] 目的 探討責任制小組在胃癌術后早期腸內營養護理中的應用及效果。 方法 回顧性分析2014年3月～2015年3月于中國醫科大學附屬盛京醫院行手術的胃癌患者60例臨床資料。根據護理方式不同將患者分為觀察組與對照組，各組30例。對照組采用常規護理方式，觀察組采用責任制小組的護理方式。比較兩組術后一般情況（住院時間、腸鳴音恢復時間、排便及排氣時間、進食時間）、術前及術后8 d的營養情況（體重、總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平）、護理滿意度、并發癥情況。 結果 觀察組住院時間、腸鳴音恢復時間、排便及排氣時間、進食時間均較對照組短，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組術前體重、總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組術后8 d的總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。結論 責任制小組護理方案提高了腸內營養護理質量和水平，提高了服務滿意度，促進了患者恢復，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 責任制小組；腸內營養；胃癌

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0173-04

Application and effect of responsibility system nursing team in early enteral nutrition care after gastric carcinoma operation

LI Jing1 ZHAO Ying2▲

1.Ward of Colorectal Neoplasms and Anal Disease， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China； 2.Gastrointestinal Nutrition Weight Loss Ward of the Third General Surgery， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China

[Abstract] Objective To discuss application and effect of responsibility system nursing team in early enteral nutrition care after gastric carcinoma operation. Methods Clinical data of 60 patients with gastric carcinoma underwent operation in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from March 2014 to March 2015 were analyzed retrospectively. According to the different nursing ways， patients were divided into observation group and control group， each group had 30 cases. Patients in control group were given usual care， patients in observation group were given responsibility system nursing team. Postoperative general condition （length of hospital stay， bowel sound recovery time， defecation and exhaust time and the time of food intake）， nutrient status （weight， total protein， prealbumin and albumin） preoperative and postoperative 8 d， nursing satisfaction， complication between two groups were compared. Results The length of hospital stay， bowel sound recovery time， defecation and exhaust time and the time of food intake in observation group were shorter than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before operation， the weight， levels of total protein， prealbumin and albumin were compared between two groups， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After operation of 8 d， levels of total protein， prealbumin and albumin between two groups had statistically significant differences （P < 0.05）. The nursing satisfaction rate in observation group was higher than that in control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference on incidence rate of complication between two groups （P > 0.05）. Conclusion Application of responsibility system nursing team can improve the quality of enteral nutrition care and level， improve the service satisfaction， promote the patients′ recovery. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Responsibility system nursing team； Enteral nutrition； Gastric carcinoma

胃癌是我國發病率較高的惡性腫瘤，在消化道腫瘤中其發病率居首，每年因胃癌死亡的人數幾乎占我國所有惡性腫瘤患者的1/4[1]。手術切除是胃癌的首選治療方法。傳統的開腹手術因為具有手術創傷大、術后愈合慢、并發癥多的缺點，限制了其臨床應用。與傳統手術相比，腹腔鏡胃癌根治術具有手術創傷及出血量小、術后恢復快、患者住院時間短且經濟負擔較小等優點，在臨床已被廣泛應用[2-3]。目前，隨著醫療技術及理念的進步，生存時間不是評價治療效果的唯一標準，生活質量成為癌癥患者越來越關注的問題。胃癌患者由于疾病原因往往存在營養不良，患者營養失調與代謝的問題特別值得關注[4]。近年來隨著研究深入，腸內營養在胃癌術后治療中的作用愈來愈受到重視[5-6]。腸內營養治療符合人的生理需求，可以提供心肌代謝所需能量，避免腸外營養導致心臟負荷增加，有效降低了心力衰竭等的發生率[7]。科學規范的早期腸內營養可減少患者術后并發癥，促進患者腸功能的恢復。本文對胃癌術后早期腸內營養的護理及效果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月～2015年3月于中國醫科大學附屬盛京醫院行手術的胃癌患者60例臨床資料。所有患者術前均行胃鏡檢查，取活檢組織經病理確診。排除標準：①有肺、心、腎等重要器官病變的患者；②有肝臟或其他部位侵犯征象的患者。所有患者均行術后早期腸內營養治療。根據護理方式不同將患者分為觀察組與對照組，各組30例。觀察組男18例，女12例；平均年齡（56.7±6.4）歲；腫瘤位置：胃底及賁門部14例，胃體部10例，胃竇及幽門部6例；手術方式：12例行根治性全胃切除術，10例行遠端胃大部切除術，8例行近端胃大部切除術。對照組男16例，女14例；平均年齡（56.9±7.3）歲；腫瘤位置：胃底及賁門部13例，胃體部9例，胃竇及幽門部8例；手術方式：13例行根治性全胃切除術，9例行遠端胃大部切除術，8例行近端胃大部切除術。兩組性別、年齡等一般情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

采用腸內營養方法：患者術中經吻合口將鼻腸管置入空腸上段20 cm處左右，妥善固定，術后1 d經鼻腸管給予0.9%氯化鈉溶液，觀察患者若未出現不適反應，則第2天給予腸內營養制劑，按1∶3比例與0.9%氯化鈉溶液混合輸注；術后第3天，按1∶2比例輸注混合液；術后第4天給予腸內營養制劑原液。若能量不足，則從腸外營養補充。

1.3 護理方法

對照組采用常規護理方式：每日輸注腸內營養時對患者進行常規腸內營養知識宣教，輸注腸內營養前后采用溫開水沖洗喂養管，根據患者意愿下床活動。觀察組采用責任制小組的護理方式，具體如下：

1.3.1 分組管理 根據護士的年資及技術水平等，對科室護士進行分組，每組設1名組長，6名組員。實施護士長行一級管理，組長行二級管理的方式，實現逐層遞進式監督、管理，促進良性競爭。

1.3.2 人員配備 組長的選擇標準為：由主管護師及以上職稱擔任，要求其對護理知識有較全面了解，具有較高的技術操作水平及豐富的臨床實踐經驗，責任感強，擁有較好的突發事件處理能力，道德品質高尚。工作要求[8]：①承擔二級管理者職能，協助護士長的工作；②根據患者病情進行科學的工作分配，及時記錄護理病歷并審修；③承擔監督工作，把好護理質量關；④以身作則，帶領責任組護士完成護理工作，給予效果評價。責任護士的工作為負責患者從入院開始起的生活照料、治療等問題。要求責任心強，具有較好的溝通能力，善于與患者溝通；具有較強的業務能力，操作規范，并能及時發現問題，及時與醫生溝通。

1.3.3 心理護理 行腸內營養的患者往往因留置鼻腸管而產生不適感，情緒煩躁，甚至出現自行拔管的現象。這要求護理人員在行腸內營養前與患者及家屬充分溝通交流，告知其相關健康知識及腸內營養的目的和意義。鼓勵患者表達內心想法，主動告知其可能產生的不適感，讓患者有思想準備，并對緩解不適的方法提前訓練。責任護士應耐心指導患者，讓患者有歸屬感，并讓其體會到護士的專業、負責、親切，從而減輕恐懼和焦慮心理，增強疾病康復信心。

1.3.4 導管護理 鼻腸管是實施腸內營養的唯一通路，因此胃腸管的護理至關重要。觀察組采用自制鼻貼對鼻腸管的固定效果較好，可以防止移動、滑脫、牽拉、扭曲等意外。①鼻貼的制作及固定：將3M膠帶沿縱向剪成長7 cm、寬2 cm的長條，將長條沿縱向于寬度約1 cm處剪開，直至約4.5 cm處；將較寬的一端貼在患者鼻尖處，將已經剪開的一邊順鼻腸管纏繞，沿鼻腸管繞1圈，交叉貼在患者鼻尖處，留取合適長度，再用一條3M膠帶固定鼻腸管于臉頰。②準確標記：做好記錄和交接，每班護士均應行鼻腸管外露長度測量并記錄，注意交接班內容的準確和完整，包括記錄是否與標識帶上數字一致、鼻腸管留置時間及鼻腔黏膜情況等；每天均需行口腔護理，觀察口腔黏膜情況；3M膠帶應每周換1次，如有必要夜間應約束患者雙手，防止患者自行拔管。③保持導管通暢：腸內營養液往往濃度較高，且輸液時間長，容易附著管壁，發生管腔堵塞，為避免此種情況，在每次輸注前應采用碳酸氫鈉加溫開水脈沖式沖管；對需要連續輸注的患者，應每隔4 h，采用溫開水脈沖式沖管1次；在輸注結束前應再次采用碳酸氫鈉加溫開水脈沖式沖管，以達到避免導管管腔堵塞的目的；如果營養液在輸注過程中出現輸注泵報警的情況，應首先分離管、泵，確認營養管的位置，沖洗營養管，再進行原因查找。

1.3.5 營養液護理 營養液在輸注過程中，需遵守循序漸進原則，逐漸加量，營養液濃度應由低到高，速度也應由慢到快。營養液溫度應在35～38℃。患者取半臥位，若病情允許，囑其可在床旁走動，從而緩解腹脹癥狀。營養液輸注過程中責任護士需嚴密觀察患者情況，如有惡心嘔吐及腹瀉等癥狀，需立即停止營養液輸注，待癥狀緩解后再繼續給予。同時，應注意監測患者血糖。

1.4 觀察指標

①比較兩組術后一般情況，包括住院時間、腸鳴音恢復時間、排便及排氣時間、進食時間。②比較兩組患者術前、術后8 d的營養情況，包括體重、總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平。③評價兩組患者對護理的滿意度：采用自編調查問卷形式，調查患者對護理的評價情況，包括非常滿意、滿意及不滿意3個項目，護理滿意=非常滿意+滿意。④觀察兩組患者并發癥情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后一般情況比較

觀察組住院時間、腸鳴音恢復時間、排便及排氣時間、進食時間均較對照組短，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組術前、術后營養情況比較

兩組術前體重、總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；術后8 d，觀察組體重及總蛋白水平與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05），前白蛋白及清蛋白水平與術前比較差異有統計學意義（P < 0.05）；對照組除體重外，其他各指標與術前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；兩組術后8 d的總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組護理滿意情況比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意情況比較（例）

2.4 兩組并發癥情況

觀察組發生惡心嘔吐3例，腹痛及腹瀉2例，并發癥發生率為16.7%；對照組發生惡心嘔吐2例，腹痛及腹瀉4例，并發癥發生率為20.0%；兩組均無切口感染及吻合口瘺等并發癥發生。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

營養療法現已成為外科治療的重要手段之一。胃癌可對全身特別是消化道產生較大影響，導致患者術前即出現一定程度營養不良的情況[9-11]。加之手術創傷的影響，使患者處于應激狀態，加重營養不良。因此，胃癌術后的營養支持治療非常關鍵。積極地給予早期腸道營養，能有效地保留腸黏膜細胞結構及功能，從而阻止由于菌群失調導致的腸源性感染，有利于正常腸道細胞免疫球蛋白A的分泌，刺激胃酸等消化液的分泌和胃腸道激素分泌，有助于促進胃腸蠕動，膽囊收縮，加快內臟血流，從而使代謝功能恢復正常[12]。對營養方式的選擇，腸內營養已成為首選方案。腸內營養可以改善胃腸黏膜功能，提供組織細胞所需的營養，促進腸蠕動功能的恢復，加速門靜脈系統的血液循環，促進營養物質的吸收[13-15]。

本研究采用責任組護理方案負責腸內營養的輸注管理與系統宣教，使患者及家屬了解留置營養管的重要性，輸注腸內營養的益處，有效預防了非計劃拔管的發生，增加了患者對腸內營養的接受程度[16]；專職護士每天及時給醫生提供患者全面、系統的信息，并對并發癥進行探討，根據護士收集信息，給患者調整營養液的制劑類型、劑量，使醫生在腸內營養使用方面更科學、規范，也提高了營養專職護士的綜合素質和專業技能，增強了科室腸內營養管理科學性與安全性[17-18]。研究顯示，責任組護理方案對促進患者早日康復、防范并發癥的發生和減少醫療費用有重要的作用[19]。隨著護理事業發展的日趨專業化，為患者提供專業化和精湛專病照護是護理人員的需要[20-22]。本研究結果顯示，采用責任組護理方案，觀察組住院時間、腸鳴音恢復時間、排便及排氣時間、進食時間均較對照組短，營養情況及護理滿意度均高于對照組。提示該護理方案可以促進胃癌術后患者腸功能的恢復，且更利于護患關系和諧。

綜上所述，責任制小組護理方案提高了腸內營養護理質量和水平，提高了服務滿意度，促進了患者恢復和?？谱o理的發展。

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（收稿日期：2015-10-20 本文編輯：李亞聰）