微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石71例

楊有學

【摘要】 目的：觀察微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者的臨床效果。方法：抽取2014年6月-2015年1月在筆者所在醫院行微創經皮腎鏡取石術治療的71例復雜性腎結石患者作為研究對象，觀察71例患者的手術治療效果。結果：本次研究所選取的71例患者中，46例患者行雙通道取石，其余25例患者行三通道取石。其中57例患者1次性取凈結石，6例患者2次取凈結石，71例患者的結石總清除率為88.7%，其余8例患者經體外沖擊波碎石術取凈結石，術后均未發生嚴重并發癥，術中出血量為（232.1±23.6）ml，術后住院時間為（7.5±1.1）d。結論：微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者，具有創傷小，療效可靠，安全性高等優勢，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 微創； 經皮腎鏡取石術； 復雜性腎結石； 治療效果； 并發癥

中圖分類號 R692.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）5-0128-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.070

復雜性腎結石為泌尿外科常見疾病，是指在患者腎臟內形成的伴有腎臟解剖結構異?；蚬δ墚惓５亩喟l性結石，該類型腎結石的臨床治療長久以來一直是泌尿外科治療的難點[1]。早期經皮腎鏡取石術是臨床治療復雜性腎結石患者的常用方法，近年來隨著我國醫療技術的不斷進步，經皮腎鏡取石術也逐漸向微創發展[2]。時至今日，微創經皮腎鏡取石術因具有手術創傷小、安全性高、結石清除率高等臨床優勢，已成為臨床治療復雜性腎結石患者的主要方法，得到了廣大復雜性腎結石患者的信賴[3]。筆者所在醫院本次對采用微創經皮腎鏡取石術治療71例復雜性腎結石患者的臨床療效進行了觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2015年1月筆者所在醫院收治的71例復雜性腎結石患者作為研究對象。71例患者入院后經臨床影像學檢查均被確診為復雜性腎結石，且均行微創經皮腎鏡取石術治療。納入標準：（1）術前檢查血常規、凝血功能、水和電解質、血糖、肝腎功能等檢查均無異常的患者；（2）術前合并高血壓的患者，血壓控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下，術前并發泌尿系統感染已得到有效控制或未并發泌尿系統感染的患者；（3）年齡18～75歲的患者。排除標準：（1）術前6個月接受過大手術的患者；（2）伴有嚴重心肺功能不全的患者；（3）術前檢查合并輸尿管狹窄的患者；（4）有明顯梗阻伴高熱，需要行一期腎造瘺引流的患者。71例患者中，男56例，女15例，年齡26～71歲，平均（42.7±1.4）歲。其中26例患者為鹿角型腎結石，38例患者為腎多發結石，6例患者為腎多發結石并同側輸尿管結石，其余1例患者為重復腎多發結石。結石直徑2.1～7.2 cm，平均（3.9±0.5）cm。左腎結石患者25例，右腎結石患者37例，雙腎結石患者9例。入院后行超聲及雙腎核素掃描檢查發現，71例患者中，8例患者伴有重度腎積水，12例患者伴有中度腎積水，15例患者伴有輕度腎積水，36例患者未伴有腎積水。所有患者及其家屬均事先知曉筆者所在醫院本次研究內容，為自愿性參與本次研究，且在參與研究前均已簽署筆者所在醫院制定的具有法律效力的臨床研究知情同意書。

1.2 治療方法

71例患者均行微創經皮腎鏡取石術治療，術前行連續硬膜外麻醉，患者取截石位，行患側行輸尿管插管術后，在膀胱鏡的引導下逆向插入4F或6F輸尿管導管，并盡量將導管穿越患者結石所在位置，最大程度的進入腎集合系統，并將輸尿管導管牢牢固定。然后將患者的體位轉變為俯臥位，并將腎臟所在區域腹部墊高，使患者的腰背形成一個拱形，確保C臂X光可以垂直透視。經輸尿管導管經造影劑注入，在影像學的引導下，根據患者腎臟結石所在位置選擇進行穿刺的腎盞，穿刺點通常選擇在患者的11肋間或12肋下緣附近，穿刺完成后，將穿刺針芯拔除，如有尿液滴出，則證明穿刺成功。經穿刺導管將斑馬導絲引入，并促使斑馬導絲前端進入患者輸尿管上段的腔內，若斑馬導絲在患者腎臟內盤曲，應盡量促使其盤曲長度超過10 cm，然后使用尖刀將患者穿孔皮膚及筋膜切開，并將穿刺針鞘退出，同時將筋膜擴張器套在斑馬導絲上進行取石通道擴張，并將其連同peel-away鞘推進患者腎集合系統內。然后使用液體灌注泵加壓充盈手術視野，在腎鏡的引導下尋找腎結石，明確結石位置后，使用氣壓彈道碎石機將復雜性結石擊碎，并通過灌注泵的壓力作用將結石碎塊經peel-away鞘推出患者體外，如結石碎塊卡在peel-away鞘中，可使用取石鉗將結石碎塊取出。對于使用氣壓彈道碎石機不能擊碎的結石，筆者所在醫院改用大功率鈥激光碎石，若患者結石不能通過一個取石通道取凈，可選擇雙通道或多通道穿刺碎石，筆者所在醫院本次研究所選取的71例患者中，46例患者行雙通道取石，25例患者行三通道取石。復雜性結石清除完畢后，常規給予患者留置輸尿管和腎造瘺管，術后根據患者引流情況，適時將腎造瘺管夾閉，待患者出血停止，再將腎造瘺管開放。對于二期結石未取凈的患者，筆者所在醫院給予體外沖擊波碎石術治療。對于術前檢查伴有尿路感染等泌尿系統并發癥且得到有效控制的患者在碎石前與后分別口服10 mg地塞米松，術中給予持續靜脈輸注乳酸鈉林格液，輸液速度保持在10～13 ml/（kg·h），同時術中根據手術情況適當給予患者靜脈推注呋塞米，用于利尿。

1.3 觀察指標

本次研究觀察71例患者的結石清除情況、術中出血量、術后住院時間等指標。

2 結果

71例患者中，46例患者行雙通道取石，25例患者行三通道取石。其中57例患者一次取凈結石，6例患者2次取凈結石，其余8例患者多次取石不徹底后，采用體外沖擊波碎石術取凈結石。71例患者行微創經皮腎鏡取石術的結石總清除率為88.7%（63/71），術后均未發生嚴重并發癥，術中出血量為（232.1±23.6）ml，術后住院時間為（7.5±1.1）d。

3 討論

復雜性腎結石多為鹿角型腎結石，該類型結石也被臨床稱為全腎鑄型結石，其中包括部分鑄型結石和腎內多發性結石[4]。臨床實踐發現，經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者，雖然具有較高的結石清除率，但對患者機體造成的創傷較大，術后易并發泌尿系統感染、手術切口感染等并發癥，需要的恢復時間較長[5]。微創經皮腎鏡取石術是在經皮腎鏡取石術的基礎上逐漸發展形成的，在經過曲折復雜的發展演變后，時至今日已基本成熟，臨床實踐應用發現，采用該種手術方法治療復雜性腎結石患者，可在較大程度上避免采用經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者時存在的局限性，利于患者術后早日康復[6]。

微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的具體手術方法主要可以總結為三大部分，第一部分為選擇穿刺點進行穿刺，第二部分為建立經皮腎臟通道，第三部分為擊碎復雜性結石，并取出。臨床實踐發現，決定行微創經皮腎鏡取石術患者療效的關鍵為取石通道的建立，理想的取石通道是成功碎石的前提，因此術中穿刺點的選擇是至關重要的，理想的穿刺點一般是最接近患者腎結石病灶、并可順利進入各個腎盞、腎盂，便于碎石、取石的部位。為確保穿刺點選擇的合理性，筆者所在醫院本次研究使用C臂X光對患者的結石病灶進行定位，選擇穿刺腎盞，使得手術醫師的可操作性明顯增強，結石病灶更具直觀性。即在一定程度上增強了腎集合系統的擴張性，有效降低了穿刺難度[7]。此外，存在一部分復雜性結石體積較大，盡管患者的腎集合系統不擴張，其穿刺成功率也不會降低。但臨床實踐發現，該類型腎結石患者手術時，將斑馬導絲引入輸尿管存在較大難度，在遇到上述情況后，筆者所在醫院盡量促使斑馬導絲盤曲，并盡量延長斑馬導絲的盤曲長度，以達到擴張通道的效果。在進行擴張的過程中，一定要保持擴張管和導絲的方向完全一致，如持續推進的過程中遇到阻力，則表明兩者之間出現成角，應及時進行調整。對于不能通過一個通道將結石取凈的患者，可選擇行雙通道或多通道取石，但應注意兩個穿刺點間的距離應超過2 cm，避免穿刺點距離過近，造成患者腎實質損傷。

筆者所在醫院本次研究使用氣壓彈道碎石機擊碎復雜性腎結石，對于氣壓彈道碎石機不能擊碎的腎結石，采用大功率鈥激光碎石。但大功率激光碎石，可引起腎黏膜損傷，增加患者術后出血的發生率。因此進行碎石操作時，應謹慎操作，在確保結石有效取出的同時，最大程度的避免對患者腎實質造成損傷。筆者所在醫院本次研究所抽取的71例復雜性腎結石患者，行微創經皮腎鏡取石術治療的結石總清除率為88.6%，46例患者行雙通道取石，25例患者行三通道取石。其中57例患者1次性取凈結石，6例患者2次取凈結石，其余8例患者經體外沖擊波碎石術取凈結石，術后均未發生嚴重并發癥。該手術治療結果表明，微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石療效確切，安全性高，具有十分優越的臨床推廣應用價值。

參考文獻

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[6]何秀梅，許學珍.微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石并發癥的觀察及護理[J].河北聯合大學學報（醫學版），2013，15（6）：751.

[7]張超.多通道微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石療效分析[J].中國實用醫藥，2012，7（27）：76-77.

（收稿日期：2015-10-26）