血漿皮質(zhì)醇在重癥患者病情評(píng)估中的價(jià)值

姚建華 陳曉燕 汪國(guó)斌 陳輝 閆曉玲 畢炯炯 翟點(diǎn)點(diǎn)

[摘要] 目的 探討血漿皮質(zhì)醇水平在重癥患者病情評(píng)估中的價(jià)值。 方法 前瞻性收集2015年1～10月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者的臨床資料。24 h內(nèi)進(jìn)行血漿皮質(zhì)醇檢測(cè)。按預(yù)后分為存活組和死亡組，比較兩組患者的年齡、住ICU時(shí)間、血漿皮質(zhì)醇及APACHEⅡ評(píng)分。 結(jié)果 68例患者被納入，其中男50例（73.53%），女18例（26.47%），年齡18～92歲，平均（64.1±16.6）歲，存活49例，死亡19例，APACHE Ⅱ評(píng)分平均（18.54±7.74）分。內(nèi)科患者46例（67.65%），創(chuàng)傷18例（26.47%），急診手術(shù)4例（5.88%）。存活組和死亡組的年齡、APACHEⅡ評(píng)分、住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間和血清皮質(zhì)醇濃度分別是（61.04±16.89）歲、（72.10±13.18）歲，（17.00±7.66）、（22.53±6.57），6（4，14） d、4（3，5）d，（379.08±305.94）nmol/L、（588.21±405.78）nmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。血清皮質(zhì)醇的ROC曲線下面積0.665（95%CI：0.525～0.806，P=0.035），血清皮質(zhì)醇397 nmol/L時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.398。 結(jié)論 血漿皮質(zhì)醇濃度與重癥患者的病情嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，濃度高者預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

[關(guān)鍵詞] 血漿皮質(zhì)醇；重癥患者；病情評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R195 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0079-03

皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)分泌的，并由下丘腦-垂體-腎上腺軸所調(diào)節(jié)。應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）的分泌和總的皮質(zhì)醇濃度的升高，是機(jī)體適應(yīng)應(yīng)急狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要機(jī)制。當(dāng)患者處于危重狀態(tài)時(shí)，機(jī)體的皮質(zhì)醇水平異常升高或下降以及對(duì)ACTH的反應(yīng)性減弱將增加患者的病死率[1]。危重患者腎上腺軸的研究一直受到密切關(guān)注，不同的研究其結(jié)果有所不同。國(guó)內(nèi)莫必華等[2，3]研究顯示，死亡和病情危重的患者皮質(zhì)醇明顯升高，但也有研究指出皮質(zhì)醇下降的患者預(yù)后差[4，5]。因此，本研究擬進(jìn)一步探討皮質(zhì)醇濃度與重癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～10月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的重癥患者做前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行麻醉復(fù)蘇；放棄治療自動(dòng)出院；資料不完整沒有進(jìn)行血漿皮質(zhì)醇測(cè)定；既往有腎上腺皮質(zhì)功能不全；近6個(gè)月來一直使用激素的患者。

1.2 研究方法

對(duì)所有患者在入科后24 h內(nèi)清晨抽取空腹靜脈血標(biāo)本，用放射免疫法測(cè)定血清中皮質(zhì)醇含量。急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHE）Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）、第1和第3四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有分析用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

最終實(shí)際納入研究的患者共68例，其中男50例（73.53%），女18例（26.47%），年齡18～92歲，平均（64.1±16.6）歲，存活49例，死亡19例。APACHE Ⅱ評(píng)分平均（18.54±7.74）分。內(nèi)科患者46例（67.65%），創(chuàng)傷18例（26.47%），急診手術(shù)4例（5.88%）。

2.2 存活組和死亡組性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、住ICU時(shí)間和血清皮質(zhì)醇比較

存活組和死亡組年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間和血清皮質(zhì)醇比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.552）。見表1。

2.3 血清皮質(zhì)醇ROC曲線

血清皮質(zhì)醇的ROC曲線下面積0.665（95%CI：0.525～0.806，P=0.035），血清皮質(zhì)醇397 nmol/L時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.398。見封三圖4。

3 討論

對(duì)患者病情危重程度進(jìn)行評(píng)估，是ICU醫(yī)生工作的重要組成部分，衛(wèi)生部已經(jīng)于2008年將病情的評(píng)估制度寫進(jìn)了醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南。因此，APACHEⅡ和APACHE Ⅲ評(píng)分、潛在危重病預(yù)警評(píng)分、查爾森合并癥指數(shù)等評(píng)分被廣泛應(yīng)用于臨床，用來評(píng)價(jià)、評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度[7-9]。但各種評(píng)分在臨床使用過程中也逐漸暴露出一些不足之處，就是評(píng)價(jià)指標(biāo)多，使用相對(duì)繁瑣。因此，一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白、乳酸清除率、脂聯(lián)素等）被用來評(píng)價(jià)病情和預(yù)后[10-12]。研究顯示血漿皮質(zhì)醇對(duì)患者的病情和預(yù)后有一定的判斷價(jià)值，本研究擬探討皮質(zhì)醇濃度在重癥患者病情評(píng)估中的價(jià)值，并試圖找出提示病情危重或預(yù)后不良的診斷截點(diǎn)。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克時(shí)，炎癥因子（包括白介素-6、白介素-1和腫瘤壞死因子等）可刺激促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的產(chǎn)生，同時(shí)通過迷走神經(jīng)激活下丘腦-垂體軸，使皮質(zhì)醇產(chǎn)生增加[13]。在應(yīng)激狀態(tài)下，皮質(zhì)醇增加的程度和疾病的嚴(yán)重程度一致，皮質(zhì)醇水平的增加對(duì)于機(jī)體在此狀態(tài)下保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定具有十分重要的作用：①參與了機(jī)體的代謝，特別是對(duì)血糖的調(diào)節(jié)；②對(duì)血管的反應(yīng)性以及對(duì)由于炎癥反應(yīng)而造成的免疫力異常都發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。但過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，如持續(xù)性高血糖，應(yīng)激性消化道潰瘍和出血，而高血糖是急性腎損傷的危險(xiǎn)因素[14]，增加了病情的嚴(yán)重程度，增加了病死率。

本文通過對(duì)資料完整的68例ICU患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示死亡組的血漿皮質(zhì)醇明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明血漿皮質(zhì)醇濃度明顯升高者預(yù)后差，與國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究一致[15]。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究指出[2]，老年創(chuàng)傷患者存活組的血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評(píng)分和血糖顯著低于死亡組，進(jìn)一步支持我們的研究結(jié)果。因此，血漿皮質(zhì)醇濃度可在一定程度上判斷病情的嚴(yán)重程度。血漿皮質(zhì)醇濃度除可用于判斷病情的嚴(yán)重程度外，在慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者中還可以用來預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者撤機(jī)的成敗[3]。APACHEⅡ評(píng)分是臨床上常用的重癥患者評(píng)分系統(tǒng)，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度。本研究對(duì)死亡組和存活組的APACHEⅡ評(píng)分也進(jìn)行了比較，死亡組的APACHEⅡ評(píng)分平均值為（22.53±6.57）明顯高于存活組的（17.00±7.66），與皮質(zhì)醇在死亡組升高呈一致性，提示血漿皮質(zhì)醇濃度與APACHEⅡ評(píng)分存在一定的相關(guān)性。在評(píng)價(jià)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的效能方面，血漿皮質(zhì)醇的ROC曲線下面積為0.665。按ROC曲線診斷準(zhǔn)確性分級(jí)，血漿皮質(zhì)醇診斷準(zhǔn)確性不是很高，可能與本研究所收集的病例較少有關(guān)。此外，我們?cè)谧鯮OC曲線時(shí)發(fā)現(xiàn)Youden指數(shù)在血漿皮質(zhì)醇為397 nmol/L時(shí)達(dá)到最大，為0.398，但能否將397 nmol/L分作為判斷預(yù)后不良的臨界值，其合理性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，本研究顯示血漿皮質(zhì)醇濃度與重癥患者的病情嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，濃度高者預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

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（收稿日期：2015-12-24）