上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀及問題剖析

王一

（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局上海調(diào)查總隊(duì)，上海 200003）

上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀及問題剖析

王一

（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局上海調(diào)查總隊(duì)，上海 200003）

2015年11月18日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》的文件。近期，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局上海調(diào)查總隊(duì)在閔行、寶山、金山、松江、青浦、奉賢、崇明等7個(gè)區(qū)的89家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展了問卷調(diào)查，并召開了3場(chǎng)座談會(huì)。調(diào)研顯示，上海醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目較多，入住率較高，多數(shù)機(jī)構(gòu)享受到政府補(bǔ)貼，但僅一成多機(jī)構(gòu)有盈利，近兩成機(jī)構(gòu)存在虧損。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)還存在招聘難、資金緊等困難，內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在資源利用率不高、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大等問題。

老齡化；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；困難

我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，老齡化速度較快。醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，是社會(huì)各界普遍關(guān)注的重大民生問題，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)下重要的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。2015年6月上海市政府召開專題會(huì)議明確了上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的具體方式和目標(biāo)：在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式上，一是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約，委派醫(yī)生上門服務(wù)；或由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療資源與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約，提供服務(wù)；二是鼓勵(lì)有一定規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三是推進(jìn)老年護(hù)理床位建設(shè)。計(jì)劃到2017年，全市有一定規(guī)模（一般為150張以上床位）的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，除與醫(yī)療設(shè)施鄰近設(shè)置或整合設(shè)置的，均內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；至2020年，實(shí)現(xiàn)全市老年護(hù)理床位數(shù)達(dá)戶籍老年人口數(shù)1.5%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各安排0.75%。

為了解上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀及存在的問題，近期，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局上海調(diào)查總隊(duì)在閔行、寶山、金山、松江、青浦、奉賢、崇明等7個(gè)區(qū)的89家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展了問卷調(diào)查，并召開了3場(chǎng)座談會(huì)。

一、調(diào)查對(duì)象情況

調(diào)研顯示，上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)主要以民政局主管的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)管理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)相對(duì)較少。本次調(diào)查抽取的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)按醫(yī)養(yǎng)合作模式分，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占43.8%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的占41.6%，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理的護(hù)理或療養(yǎng)院占9.0%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)受托管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占5.6%。按運(yùn)營(yíng)模式分，公辦公營(yíng)的占37.1%，公辦民營(yíng)的占9.0%，公建民營(yíng)的占19.1%，民建民營(yíng)的占34.8%。

二、調(diào)查基本情況

1.政府補(bǔ)貼力度較大，但僅有一成多機(jī)構(gòu)盈利。受訪機(jī)構(gòu)中，籌建資金以財(cái)政補(bǔ)貼撥款為主的占57.3%，以自籌資金為主的占25.8%，其他方式籌集資金的占16.9%。在以自籌資金為主的受訪機(jī)構(gòu)中，資金來源絕大多數(shù)以銀行借貸和自有資金相結(jié)合的方式為主。資金來源分別為民間借貸、民間捐贈(zèng)的均有2家受訪機(jī)構(gòu)。

在用地方面，政府予以補(bǔ)助的占60.7%，其中，由政府無償撥付使用占43.8%，以低廉的價(jià)格有償使用的占16.9%。此外，以市場(chǎng)價(jià)格有償使用的占34.8%，購買土地使用權(quán)的占4.5%。

雖然，政府在籌建資金、用地等方面給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)較大的補(bǔ)助，但機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)情況不容樂觀。調(diào)研顯示，67.4%的受訪機(jī)構(gòu)收支基本平衡；18.0%的受訪機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)困難，有虧損；僅14.6%的受訪機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況總體良好，有盈利。

2.服務(wù)項(xiàng)目較多。在問卷列出的13項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目中，開展洗衣服務(wù)、休閑娛樂、文藝演出、保健鍛煉、健康宣傳與講座、房間內(nèi)緊急呼叫服務(wù)等6項(xiàng)服務(wù)的受訪機(jī)構(gòu)分別超過九成。其中，97.8%的受訪機(jī)構(gòu)有健康宣傳與講座（59.6%定期開展，38.2%不定期開展），92.1%的受訪機(jī)構(gòu)房間內(nèi)有緊急呼叫服務(wù)，96.6%的受訪機(jī)構(gòu)有洗衣服務(wù)（68.5%定期開展，28.1%不定期開展）。沒有開展的服務(wù)項(xiàng)目占比較高的有房間內(nèi)寬帶服務(wù)（73.0%）、組織外出旅游（57.3%）、靜脈輸液服務(wù)（52.8%）、電影放映（44.9%）（表1）。

表1　受訪機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況（單位：%）

3.入住率較高。調(diào)查顯示，44.9%的受訪機(jī)構(gòu)入住率在九成以上，28.1%在七至九成，9.0%在五至七成，10.1%在三至五成，7.9%在三成以下。部分受訪機(jī)構(gòu)入住率低的主要原因包括交通不便（32.0%）、價(jià)格問題（32.0%）、居住環(huán)境一般（24.0%）、醫(yī)療條件不足（24.0%）等。

4.醫(yī)生護(hù)士最為緊缺。調(diào)查顯示，在各類人員中，能完全滿足需求占比最高的是管理人員（57.3%），護(hù)理人員（41.6%）、有專業(yè)護(hù)理證書的人員（56.2%）次之，醫(yī)生護(hù)士占比最低（28.1%）。有13.5%的受訪機(jī)構(gòu)因醫(yī)生護(hù)士不足而影響機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)（表2）。某區(qū)紅十字護(hù)理院反映，由于醫(yī)務(wù)服務(wù)人員不足，護(hù)理院招收部分合同制醫(yī)務(wù)人員予以補(bǔ)充，但同工不同酬現(xiàn)象造成醫(yī)務(wù)服務(wù)隊(duì)伍不夠穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員依然緊缺。

表2　受訪機(jī)構(gòu)用人情況（單位：%）

5.招聘難、資金緊是主要困難。在問及面臨的主要困難和問題（可多選）時(shí)，有73.9%的受訪機(jī)構(gòu)認(rèn)為是招聘人員困難，56.8%的受訪機(jī)構(gòu)認(rèn)為是資金緊張，27.3%的機(jī)構(gòu)認(rèn)為是入住人員少，9.1%的受訪機(jī)構(gòu)認(rèn)為還有其他困難。

問及招聘困難的原因，認(rèn)為招聘困難是主要困難的受訪機(jī)構(gòu)中，有64.6%認(rèn)為是工作辛苦，61.5%認(rèn)為是工資待遇低，另外分別有二成左右認(rèn)為是工作環(huán)境差及其他原因。

問及資金緊張的原因，認(rèn)為資金緊張是主要困難的受訪機(jī)構(gòu)中，有63.5%認(rèn)為是由于物價(jià)上漲，50.0%認(rèn)為是由于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，另外分別有二成左右認(rèn)為是由于工作人員工資高、無資金保障、房屋租金高等原因。從受訪機(jī)構(gòu)性質(zhì)看，民建民營(yíng)的機(jī)構(gòu)資金緊張占比最高，達(dá)70.0%；公建民營(yíng)次之，占64.7%；公辦民營(yíng)占50.0%；公辦公營(yíng)資金狀況相對(duì)最好，資金緊張的占比為42.4%。調(diào)研中了解到，公辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施相對(duì)比較完備，符合民政部門的驗(yàn)收要求，民政部門每年會(huì)按入住床位數(shù)給予一定的財(cái)政專項(xiàng)資金補(bǔ)貼，此外，很多公辦的機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)上還能享受政府部門的托底保障；而多數(shù)民建民營(yíng)的機(jī)構(gòu)由于籌建資金較少，用地又無法享受政府優(yōu)惠，在固定設(shè)施的配置上很多機(jī)構(gòu)不符合民政部門的驗(yàn)收要求，因此無法享受財(cái)政部門的財(cái)政專項(xiàng)資金補(bǔ)貼，資金狀況會(huì)愈發(fā)緊張。

6.超過一半受訪機(jī)構(gòu)未納入國(guó)家醫(yī)保定點(diǎn)單位。調(diào)查顯示，雖然是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，但受訪機(jī)構(gòu)中有53.9%未納入國(guó)家醫(yī)保定點(diǎn)單位，致使這些機(jī)構(gòu)入住老人要使用醫(yī)保卡就醫(yī)配藥，必須外出。調(diào)研顯示，即便有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療服務(wù)也普遍不能滿足需求。如某區(qū)受訪的8家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中有5家納入醫(yī)保定點(diǎn)單位，內(nèi)設(shè)護(hù)理站，但僅提供簡(jiǎn)單的護(hù)理、健康教育等服務(wù)，靜脈輸液、配藥等仍需要醫(yī)務(wù)服務(wù)人員陪同前往周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

調(diào)研中，部分福利院、老年公寓等機(jī)構(gòu)反映，內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要配備一定的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、硬件設(shè)備和各類藥物，運(yùn)營(yíng)成本較高，且無法滿足專業(yè)診療需求，同時(shí)還容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，加大運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。而入住老人如有疾病需要專業(yè)診療，一般仍傾向于去醫(yī)院就診。此外，由于內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未被納入政府集中招標(biāo)采購體制，使這些機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格普遍高于衛(wèi)生院的藥品價(jià)格，大多數(shù)入住老人寧愿前往衛(wèi)生院配藥，使得內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備和藥物空置，導(dǎo)致資源浪費(fèi)、運(yùn)營(yíng)成本增加。因此很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)更傾向于與附近的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作共建，專業(yè)診療由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則以保健、常規(guī)治療為主，這樣既能降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本，也能避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。

三、相關(guān)建議

1.鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入，加大政策扶持力度。

截至2015年底，全市1442.97萬戶籍常住人口中，60歲及以上老人達(dá)435.95萬人，占30.2%，比2014年底提高了1.4個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)計(jì)這一比例未來幾年還有增高的趨勢(shì)。目前全市戶籍人口平均期望壽命已達(dá)82.75歲。上海已成為全國(guó)老齡化最嚴(yán)重的城市，養(yǎng)老問題變得尤為突出，居民對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求僅靠政府部門投資建設(shè)已無法解決，因此，需要吸引大量民間資本投資、建設(shè)、管理。

但調(diào)查顯示，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)情況并不理想，有18.0%的受訪機(jī)構(gòu)存在虧損，67.4%的受訪機(jī)構(gòu)收支基本平衡，僅14.6%的受訪機(jī)構(gòu)有盈利，運(yùn)營(yíng)情況對(duì)民間資本缺乏吸引力。要吸引民間資本進(jìn)入，就必須加大政策扶持力度。

2.完善醫(yī)保政策，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍。調(diào)查結(jié)果顯示，受訪機(jī)構(gòu)中有53.9%未納入國(guó)家醫(yī)保定點(diǎn)單位。建議一是為有條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保結(jié)算，二是給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)專門的醫(yī)保額度，三是開通新農(nóng)合，以更大范圍地為入住老人提供醫(yī)療服務(wù)。

此外，建議有條件的大型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)能起示范作用，提供更加完善的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，將之建成集疾病診療、康復(fù)護(hù)理、保健保養(yǎng)、心理咨詢?yōu)橐惑w的專業(yè)老年醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，以滿足入住老人的常規(guī)醫(yī)療需求。

3.合理利用資源，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。鑒于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)生護(hù)士緊缺、內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)高但利用率低的現(xiàn)狀，建議充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，加強(qiáng)民政、衛(wèi)生及街鎮(zhèn)之間的合作，發(fā)揮各方資源優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融合發(fā)展。如，大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可與市級(jí)醫(yī)院掛鉤結(jié)對(duì)，由醫(yī)院派醫(yī)生駐在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，也可定期派醫(yī)生上門提供醫(yī)療服務(wù)。規(guī)模較小的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心可以和區(qū)級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛鉤，解決老人的醫(yī)療服務(wù)問題。相關(guān)部門可以出臺(tái)相應(yīng)制度，規(guī)范這種醫(yī)療行為，解決醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題。

4.開設(shè)相關(guān)專業(yè)，多方解決招聘難問題。我國(guó)已經(jīng)未富先老，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)大有可為，市場(chǎng)前景廣闊，對(duì)相關(guān)服務(wù)人員和管理人員的需求也較多。要解決目前招聘難問題，需要營(yíng)造社會(huì)氛圍，引導(dǎo)相關(guān)人員進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，如有關(guān)部門可考慮將養(yǎng)老護(hù)理納入公益性崗位予以適當(dāng)補(bǔ)貼。同時(shí)，加快專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人員的隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)行崗前培訓(xùn)，解決服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)較低問題；在綜合性大學(xué)中設(shè)立養(yǎng)老院管理專業(yè)，在醫(yī)學(xué)類院校中設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)，通過院校培養(yǎng)、在職培訓(xùn)等多種途徑，培養(yǎng)專業(yè)人才，解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人才匱乏的現(xiàn)狀。

5.開展形式多樣的文娛活動(dòng)，打造和諧養(yǎng)老文化。在現(xiàn)代文明不斷發(fā)展的今天，老人對(duì)生活品質(zhì)的要求逐步提高，不僅要保障吃住的基本生活要求，還對(duì)精神文化生活有所追求。而多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)僅側(cè)重于服務(wù)老年人群的生存需要。因此，建議醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在文化娛樂活動(dòng)方面多下功夫，使入住老人的生活更加豐富多彩。一是根據(jù)入住老人的特點(diǎn)和興趣，開設(shè)有針對(duì)性的各類講座，如書法繪畫、詩詞創(chuàng)作、攝影電腦、聲樂舞蹈、太極拳、宗教、營(yíng)養(yǎng)學(xué)和健康等知識(shí)講座。主講人可以是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專門配備的輔導(dǎo)人員，也可以請(qǐng)社會(huì)上有愛心的專業(yè)人士和志愿者、在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的專家型老年人士。二是依托機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的文化服務(wù)項(xiàng)目，開展適合老人自身特點(diǎn)的各類興趣小組活動(dòng)，如詩詞、攝影、棋牌、歌舞、書畫、戲曲、球類、太極等，使文化活動(dòng)經(jīng)常化，做到天天有活動(dòng)、月月有安排。三是在保障安全的前提下，定期組織入住老人走出去，開展休閑旅游活動(dòng)。

（責(zé)任編輯：曹家樂）