影像學區域定位對臭氧靶點治療腰椎間盤突出癥效果的預測作用

劉傳圣,徐鳳和,衣玉勝,于俊敏,寇德偉,王世杰

(青島大學附屬醫院，山東青島266003)

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影像學區域定位對臭氧靶點治療腰椎間盤突出癥效果的預測作用

劉傳圣,徐鳳和,衣玉勝,于俊敏,寇德偉,王世杰

(青島大學附屬醫院，山東青島266003)

目的探討影像學區域定位對臭氧靶點注射治療腰椎間盤突出癥的臨床效果是否有預測作用。方法 根據胡有谷的影像學區域定位法將突出的椎間盤在椎管內所處的位置從矢狀位、額狀位及水平位進行三維定位診斷。164例腰椎間盤突出癥患者，根據影像學區域定位法分為3組，A組：突出間盤位于Ⅰ-Ⅲ層面，1-2區，a-b域；B組：突出間盤位于I-Ⅲ層面，1-2區，c-d域；C組：突出間盤位于Ⅰ-Ⅲ層面，3-4區，a-b域。采用突出腰椎間盤臭氧靶點治療，評價影像學區域定位與治療效果相關性。結果 164例患者治療后顯效95例(57.93%)、有效64例(39.02%)、無效5例(3.05%)。將顯效、有效和無效患者的區域定位分布進行對比分析：矢狀面分區統計分析，顯效97例，其中A組50例(53.76%)、C組33例(35.48%) ，均明顯高于B組10例(10.75%)；水平位分區統計，顯效93例，其中A組54例(55.67%)、C組31例(31.96%)均明顯高于B組12例(12.37%)。治療后1周、1個月，各組較治療前相比VAS均明顯下降(P均<0.05)；組間對比，A、C兩組優于B組(P均<0.05)。結論 影像學區域定位可以初步預測臭氧注射治療效果，其中以Ⅰ-Ⅲ層面、1-2區、a-b域突出治療效果最好。

腰椎間盤突出癥；影像學區域定位；臭氧，靶點注射

腰椎間盤突出癥是臨床常見多發病，除藥物治療及手術外，疼痛科傳統治療常用方法之一是硬膜外消炎鎮痛液阻滯治療，療效確切。近年來臭氧、射頻、激光微創治療、椎間孔鏡微創手術等廣泛應用于臨床[1～3]，取得了良好療效，安全可靠，不良作用小。以往多從患者的癥狀、體征、病程或一般CT的影像學表現來分析這些方法的療效。胡有谷等[4]根據椎間盤影像學的表現提出的區域定位方法，使突出椎間盤的形態、部位、大小及其與受累神經根的三維空間關系一目了然。2009年10月～2013年10月，我們采用臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者164例，并對CT影像學區域定位在其療效評價中的應用進行了探討。現報告如下。

1　資料與方法

1．2影像學區域定位患者均經CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出。根據胡有谷區域定位法的劃分：從三維立體來看，突出的椎間盤組織在腰椎運動節段椎管內的矢狀位、水平位和額狀位均有相應的位置[1]。矢狀位：分為3個層面：①椎間盤層面稱為Ⅰ層面；②椎間盤上層面即上椎體的椎弓根下切跡椎體平面至椎間盤上界，為Ⅱ層面；③椎間盤下層面為椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下切跡椎體平面，亦稱為Ⅲ層面(圖1-1)。水平位：以椎體后緣為界分為4個區，即1、2、3、4區。1、2區為兩側椎弓根內界，即椎管前界，將此分為3等份，中1/3即為1區，左、右1/3為左、右側2區；3區為椎弓根內、外界之間，亦即在椎間孔界之間；4區為椎弓根外側以外(圖1-1、1-2)。額狀位：從椎體后緣中線至棘突椎板前緣骨界為骨性椎管矢徑，將此矢徑分為4等份，分別命名為a、b、c、d域(圖1-3、1-4)。164例腰椎間盤突出癥患者CT區域定位下在矢狀位層面Ⅰ層95例(57.93%)，Ⅰ-Ⅱ、Ⅰ-Ⅲ層69例(42.07%)；水平位層面1-2區和2區的92例(56.10%)，2-1-2、2-3、1-2-3區的72例(43.90%)；額狀位分域a-b域的111例(67.68%)，c-d 域53例(32.32%)。根據影像學資料情況，將患者分為3組，A 組63(例)：突出間盤位于Ⅰ-Ⅲ層面，1-2區，a-b域；B 組(53例)：突出間盤位于Ⅰ-Ⅲ層面，1-2區，c-d域；C 組(48例)：突出間盤位于Ⅰ-Ⅲ層面，3-4區，a-b域。

圖1　腰椎間盤突出CT區域定位示意圖

1.3治療方法患者俯臥位，先行透視下定位，確定穿刺針進針路徑。采用腰椎小關節內側緣入路。標記皮膚進針點，常規消毒、鋪巾，以1%利多卡因局麻。在C臂X線透視引導下進針到達椎間盤突出靶點處，1區突出時針尖略偏向中線處，3-4區突出針尖略偏向外側，以便接近突出靶點處。采用10 mL注射器抽取45～50 μg/mL的醫用臭氧在椎間盤突出部分次反復推注，總量8～10 mL。將針尖退至椎間孔內口處，回抽無腦脊液及血液，注入試樣量2%利多卡因1 mL，觀察15 min，無全脊麻征象及局麻藥入血征象后，注入得寶松1 mL+彌可保1.0 mg(2 mL)混合液。術后拔針、局穿刺點敷貼包扎。術后臥床3 d，休息2～4周。療效評定標準：功能改善按照改良日本骨科學會的下腰痛評分法[5]評估，采用分4級方法，由小到大分別計0～3分。評價治療后1個月功能改善情況。疼痛采用視覺模擬評分(VAS)法進行評定，0～10分，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛、10分為難以忍受的劇烈疼痛；觀察治療前、治療后1周、治療后1個月的變化。

2　結果

164例患者，治療后1個月，顯效95例(57.93%)、有效64例(39.02%)、無效5例(3.05%)。根據胡有谷腰椎間盤突出影像學分區方法，將顯效組、有效組和無效組患者的區域定位分布進行對比分析。矢狀面分區統計分析，顯效總計97例，其中A組54例(55.67%)，C組31例(31.96%) 均明顯高于B組12例(12.37%)。而通過水平面分區統計，顯效93例，其中A組50例(53.76%)，C組33例(35.48%) 均明顯高于B組10例(10.75%)；治療前，治療后1周、1個月各組VAS比較見表1。

表1　各組治療前后VAS比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與A組同時間比較，△P<0.05。

3　討論

腰椎間盤突出是引起患者腰腿痛和麻木等臨床癥狀的常見病因，其所引起神經根性疼痛的機理主要有神經根的機械受壓、化學性炎性反應和免疫性炎性反應，這些病理變化可同時存在或以某一病理變化為主要矛盾[6，7]。因此，腰椎間盤突出癥的治療既要盤內減壓，又需要神經根周圍抗炎治療。文獻報道，臭氧治療腰椎間盤突出癥既可以到達減壓的目的，又能起到抗炎效應。動物及臨床實驗[8，9]均表明臭氧治療的減壓原理在于臭氧可以氧化髓核組織，使髓核組織失水萎縮。其抗炎途徑是：①可誘導抗氧化酶的過度表達，從而清除炎癥及其他生理、病理過程中產生的過多活性氧；②臭氧還能促使組織細胞產生NO及血小板源性生長因子，促進病變區血管擴張，增加病變區供氧，從而促進炎癥吸收；③臭氧可能刺激拮抗炎癥的細胞因子(如IL-10及TGF-β等)產生，并抑制NF-κB的活性，抑制細胞表達致炎因子,如IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等[10～12]，并降低血清IgG、IgM[7]。神經根周圍炎癥主要來源于兩個方面，一是突出髓核組織分泌的致炎性細胞因子以及免疫性抗原抗體復合物所致炎癥反應；二是突出髓核組織壓迫硬膜囊、神經根及周圍血管等，導致盤內及周圍無菌性炎癥產生。除了在病變椎間盤髓核內注射臭氧外，能否在突出髓核內注射臭氧或者使臭氧進入突出髓核至關重要，可最大限度地減少髓核(或椎間盤)的突出程度，取得理想的神經根減壓效果，針對盤內無菌性炎癥起到治療作用；另一方面，退針至椎間孔內口時，注射得寶松+甲鈷胺，可起到減輕或消除硬膜囊、神經根及周圍血管炎性水腫、營養保護神經的目的。所以本治療過程中我們治療腰間盤突出癥的穿刺采用突出物靶點注射的方法，以期達到此治療效果，統計的結果證實了該方法的可行性及有效性。

胡有谷等[4]根據腰間盤突出患者影像學的表現提出區域定位來確定突出物的大小、方向、位置、性質，使突出的椎間盤與受累神經根的三維空間關系變得清晰。已有文獻報道運用推拿、硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥的療效與該種分類方法的相關性，而該定位方法與臭氧靶向注射治療的相關性研究未見報道。本文將區域定位法結合神經根的不同病理變化，與臭氧靶向注射治療的相關性進行了分析，認為影響療效的相關因素有神經根的受壓程度與神經根的化學免疫炎性反應程度。

椎間盤突出位于影像學水平位分區的1、2區，屬中央或旁中央型的突出，而位于3區的突出，則屬椎間孔范圍的間盤突出。對同樣大小的間盤突出，如在1、2區，則神經根壓迫癥狀較輕，因此處有緩沖間隙，非直接壓迫神經根，治療大多有效；而突出在3、4區，神經根被擠壓于同序列的椎弓根之間，對神經根的壓迫、刺激則是最直接和嚴重的，癥狀體征較重。椎間盤突出位于影像學額狀面的分域定位，可了解椎間盤突出的大小和程度。將椎管的前后徑分為4等份，每1/4為一個等級。突出越大對硬脊膜及神經根的壓迫程度越重。本文中，有效組a-b域椎間盤突出者，明顯高于c-d域椎間盤突出患者，故對c-d域椎間盤突出尤其伴有神經根或馬尾壓迫癥狀的患者，臭氧治療效果欠佳，可盡早行微創椎間孔鏡手術或開放性手術治療。

影像學矢狀面的分層及額狀面的分域定位，可了解椎間盤突出的病理類型，是膨出型、突出型、脫出型還是游離型。 如果是Ⅲ層面c-d域或Ⅱ層面c-d域的椎間盤突出，則屬于脫錘或上翹型的椎間盤突出癥，纖維環破裂，髓核中含有強烈的致炎致敏物，突出或漏出即可引發椎管內神經根嚴重的化學免疫炎性反應，臭氧治療難以完全消除突出物。從結果分析，本文5例無效病例，1例為突出物位于Ⅰ-Ⅱ層、2區、b域，3例為突出物位于Ⅰ-Ⅲ層、1-2區、b-c域，另1例為Ⅱ層、2區、b域但伴有椎間孔狹窄退變較重患者。對于上翹或下垂較重患者(突出物位于Ⅱ、Ⅲ 層、1-2區、b-d域)，神經根直接機械受壓或并有嚴重的化學免疫炎性反應是主要的病理變化，考慮到采用臭氧治療難以改變上述病理變化，可以推薦患者實施椎間孔鏡技術或手術治療。多數I層、1-2區、a-b域突出較小，屬于纖維環完整的包容性突出，對神經根壓迫間接且較輕，低水平的化學免疫炎性反應是主要的病理變化，臭氧注射治療+消炎鎮痛液阻滯能消除水腫及炎性反應和改善微循環，因此能獲得良好效果。

綜上所述，椎間盤突出的影像學區域定位診斷能一定程度上反映神經根的病理變化，可以為臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的療效提供較客觀的預測依據。

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徐鳳和(E-mail: xfh-007@163.com)

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2015-11-12)