10例肩袖鈣化性肌腱炎的關節鏡治療體會

袁毅，嚴松，黃蘭，熊曼，舒從科，徐平，汪國友，扶世杰

(1．四川醫科大學附屬中醫醫院骨科，四川　瀘州　646000; 2．銅仁市思南縣人民醫院，貴州　銅仁　565100)

10例肩袖鈣化性肌腱炎的關節鏡治療體會

袁毅1，嚴松2，黃蘭1，熊曼1，舒從科1，徐平1，汪國友1，扶世杰1

(1．四川醫科大學附屬中醫醫院骨科，四川瀘州646000; 2．銅仁市思南縣人民醫院，貴州銅仁565100)

目的:探討關節鏡治療肩袖鈣化性肌腱炎的手術方法和臨床效果。方法:對10例肩袖鈣化性肌腱炎患者行關節鏡下鈣化灶清理術。術前均拍攝肩關節正位和岡上肌出口位X線片，10例患者均行MRI檢查。所有患者均行關節鏡下鈣化清理術，3例行肩峰成形術，1例行肩袖修復術。分別在術前和最終隨訪時采用VAS疼痛評分、Constant－Murley評分進行療效評價。結果:隨訪時間1～4年，平均32個月，10例術后病情均顯著緩解，VAS疼痛評分由術前8.2±0.8分降至術后末次隨訪時1.4±0.6分(P＜0.01)，Constant－Murley評分由術前41±10.5分增加至末次隨訪時91±5.5分(P＜0.01)。所有患者均未發生嚴重并發癥。術后X線片顯示1例患者鈣化灶有少量殘留，但癥狀消失，12個月后殘留鈣化物吸收。結論:關節鏡下鈣化灶清理術有較多優點，是治療肩袖鈣化性肌腱炎的有效方法。

肩袖肌腱炎;鈣化性;關節鏡

優先數字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151113.1236.012．htm l

肩袖鈣化性肌腱炎是引起肩關節疼痛的常見疾病，其發病率為20%～27%，約90%發生在岡上肌腱，好發于40～50歲從事輕微勞動的人群。慢性發病者癥狀較輕微，僅感肩關節局部活動時輕度針刺感;急性發病者臨床癥狀較重，肩部疼痛劇烈，功能受限，嚴重影響患者日常生活和工作。多數患者通過使用非甾體抗炎藥止痛，痛點局部封閉及物理治療可獲得較滿意的效果。對于保守治療無效的患者手術清除肩袖鈣化灶是有效的治療方法。以往多采用開放手術清除病灶，隨著關節鏡技術的不斷發展，近年來我們采用肩關節鏡清除肩袖鈣化灶，取得較滿意的療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共10例，其中:男2例，女8例;年齡35～67歲，平均48歲;左側3例，右側7例，涉及優勢側7例。患者肩關節疼痛3個月至3年，平均12個月;患肩均有疼痛，6例疼痛劇烈，夜間影響睡眠，肩峰下滑囊、肩袖部位壓痛明顯;肩關節外展、前屈、后伸及旋轉均明顯受限。術前均行肩關節正位、岡上肌出口位X線片及MRI檢查，影像學檢查根據Bigliani肩峰分型標準顯示，Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例;肩部X線片檢查顯示肩峰下或偏外側的滑囊內肩袖區域有一個或數個橢圓形或長條形的高密度云霧狀鈣化影; MRI檢查提示均無明顯肩袖撕裂。鈣化灶位于岡上肌腱內4例，岡上肌腱表面4例，岡上、岡下肌腱交界處1例，岡下肌腱內1例。所有患者均在術前口服非甾體類抗炎藥、局部封閉、理療等保守治療1～3個月無明顯緩解。肩關節疼痛采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)評分，肩關節活動度及肩關節功能采用Constant－Murley評分標準評分。

1.2手術方法全身麻醉，采用“沙灘椅”半坐臥位，手術臺頭側抬高約60°。建立后側關節鏡入路，探查盂肱關節:關節鏡由后方入路進入(肩峰后外角下方2 cm，內側1 cm)。建立前方入路(肩峰前外角下方2 cm)，檢查肱二頭肌腱長頭、盂唇、關節軟骨有無合并損傷;探查肩袖關節面，觀察有無色澤改變，肩袖鈣化性肌腱炎通常在受累關節面存在“草莓斑”狀炎性充血點，本組10例均以此判斷鈣化灶的位置。用硬膜外針在鈣化灶處穿刺，通過針芯穿入PDS－Ⅱ線標記。探查肩峰下間隙，使用刨削器徹底清除增生滑膜組織，順標記線確定鈣化灶的位置。用較小直徑的刨削器清除鈣化灶。大多數情況下不需修補肩袖，但對于鈣化灶巨大、清理過程中造成肩袖破損大于1～1.5 cm的需行肩袖修補術。本組中1例患者進行肩袖修補。對術前X線片提示Ⅱ型、Ⅲ型肩峰，術中發現肩峰下狹窄、骨贅、有肩峰撞擊征象的行肩峰成形術。

1.3術后處理術后復查X線片，局部冰敷，口服非甾體類抗炎藥止痛，指導患者早期開始被動活動鍛煉，可在健肢的幫助下被動外展上舉、內收、后伸、內外旋，并逐漸加大活動范圍，鍛煉時要求弧度大，動作慢。術后3 d局部腫脹消退即開始主動活動，術后2周內爭取達到正常范圍。行肩袖修補術的患者，在術后4周開始主動活動。患肢肩袖和三角肌漸進性力量訓練需持續2～3月，行肩峰成形術患者鍛煉中避免形成肩峰撞擊的角度。

1.4統計學處理分別記錄患者術前及術后疼痛、日常生活活動水平、肩關節各方向活動范圍、肌力，并行VAS疼痛評分及Constant－Murley評分。對術前、術后數據行配對t檢驗。

2　結果

2.1術中所見關節鏡檢查示岡上肌腱內4例，岡上肌腱表面4例，岡上、岡下肌腱交界處1例，岡下肌腱內1例。

2.2療效本組10例患者術后疼痛即明顯好轉或消失，住院時間5～10 d，平均7 d。所有患者均未發生嚴重并發癥。術后隨訪1～4年，平均32個月，術后全部獲得隨訪。術后X線片顯示10例中9例鈣化點完全消失，1例鈣化點少許殘存，術后12個月復查X線片顯示殘留鈣化物消失，經隨訪該患者最終結果良好。所有病例均在治療前及最后1次隨訪時進行VAS疼痛評分、Constant－Murley評分，結果詳見表1。

表1　手術前后肩關節疼痛、功能評分比較

術后VAS評分和Constant－Murley評分與術前比較都具有顯著性差異。

3　討論

肩袖鈣化性肌腱炎是導致肩關節疼痛的常見疾病，其發病機理尚不清楚［1］。術前完善影像學檢查是必不可少的，X線片表現與臨床癥狀不一定呈正相關。有的患者X線片顯示嚴重，但不一定產生疼痛等癥狀。對出現癥狀的肩袖鈣化性肌腱炎的治療，常用的方法有非甾體抗炎藥止痛、局部理療、痛點封閉。非手術治療無效或疼痛劇烈者常需手術治療。近年來，輔助超聲引導下穿刺治療、沖擊波治療等新治療方法也取得一定的療效。如Sabeti等［2］進行的一項前瞻性研究顯示，在關節鏡清理術中輔助超聲波定位較傳統關節鏡手術定位更準確，且可減少電離輻射，縮短手術時間，減少傳統手術的穿刺次數。Kachewar等［1］指出，當保守療法不能有效減輕疼痛和其他癥狀時，使用體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)治療，可有效緩解疼痛和改善功能，有時甚至可獲得外科手術相似的療效。但關于體外沖擊波療法治療的療效尚存爭議，如Lorbach等［3］對1997—2004年行關節鏡手術的65例患者行回顧性研究顯示，術前行體外沖擊波治療的24例患者術后療效與未行體外沖擊波治療的患者無顯著性差異。大多數患者采用保守治療可取得較滿意療效，但是仍有約10%的患者療效較差。Wittenberg等［4］對100例肩袖鈣化性岡上肌腱炎的患者，分別行手術治療和保守治療，發現手術治療組比保守治療組具有更好的中期療效，且保守治療組患者主觀不適和功能障礙持續更長的時間才能緩解。開放手術或關節鏡下清理術是可供選擇的方式，可使患者的臨床癥狀改善達80%～100%［5］。

我們以往對肩袖鈣化性肌腱炎多采用口服藥物、理療、封閉等治療，部分患者取得了較滿意效果。對采用上述保守治療無效的患者，曾采用開放手術清除病灶，術后患者疼痛、功能受限等明顯改善，但開放手術切口長度常大于5～7 cm，且術中需切開三角肌、關節囊等軟組織。術中對肩關節的觀察范圍有限，常規手術器械對組織破壞較大，術后炎癥反應重，患者難以耐受疼痛，部分患者不愿遵循術后康復指導手冊行有效的康復訓練，無效或延遲康復訓練可使患者術后并發粘連性肩關節囊炎，難以達到預期的臨床效果。因此近年來肩關節鏡微創手術因可有效清除病灶，又對患者損傷小、利于患者康復而備受青睞。

在行關節鏡手術前，需充分術前準備以確定鈣化區域的位置、大小。術前應拍攝肩關節正位和岡上肌出口位X線片，有條件者行MRI檢查進一步明確其位置，了解有無肩袖損傷，全面評估肩關節病變情況。

本組1例患者術后遺留少量鈣化斑，術后患者功能恢復尚可，至術后12個月鈣化灶在X線片上已不顯示，提示鈣化灶可能緩慢吸收，但這并不意味著術者可以刻意保留少許鈣化灶。筆者認為對于可以清除的鈣化灶應盡量清除。對于是否行肩峰成形目前仍有爭論。在這次臨床研究中，采用的方法是術中觀察肩峰下表面有無撞擊表現，如存在毛糙、纖維化等撞擊表現，術前岡上肌出口位X線片Ⅱ型、Ⅲ型肩峰者，則行肩峰成形術。

肩關節鏡是一項近年來發展迅速的微創技術，術者通過關節鏡可直接觀察肩峰下間隙有無增生退變、肩峰下滑囊有無炎性改變及有無肩袖撕裂等，可在明確診斷的同時行手術治療。肩關節鏡手術只需在肩關節前后各取長約0.5 cm切口即可穿刺進入肱盂關節及肩峰下滑囊，對三角肌、關節囊等各層組織損傷小，術后可早期愈合。而且關節鏡可放大病灶數倍，有利于清楚觀察病灶，清除鈣化灶的同時盡可能減少對周圍組織的損傷。術后患者整體VAS評分較開放手術低，患者在口服非甾體類抗炎藥止痛的情況下即可耐受功能鍛煉，有效地防止術后患者因疼痛拒動，減少粘

連性肩關節囊炎的發生。關節鏡治療肩袖鈣化性肌腱炎因其損傷小，康復快，臨床效果滿意，已逐步取代開放手術成為首選治療方案。

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R686.1

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10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.021

扶世杰，270483309@qq．com

2015－03－09)