綜合護(hù)理干預(yù)在中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

賴(lài)天為，韋柳青，龍瓊，張奕奕，陸雪珍，樊艷萍，梁丹

(廣西民族醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西　南寧　530001)

綜合護(hù)理干預(yù)在中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

賴(lài)天為，韋柳青，龍瓊，張奕奕，陸雪珍，樊艷萍，梁丹

(廣西民族醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧530001)

目的:探討綜合護(hù)理干預(yù)在持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)中的應(yīng)用效果。方法:選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)用中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)的98例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組49例，對(duì)照組采用中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理，觀察組采用綜合護(hù)理干預(yù)，觀察并比較2組ScvO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果:觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組ScvO2導(dǎo)管平均留置時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組護(hù)士對(duì)ScvO2導(dǎo)管的護(hù)理時(shí)間及工作量均較對(duì)照組減少，二者相比具有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論:對(duì)ScvO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)可以減少并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)管道使用時(shí)間，有效減輕護(hù)士的工作量，值得在臨床上大力推廣應(yīng)用。

綜合護(hù)理干預(yù);中心靜脈血氧飽和度;護(hù)理

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151228.1653.020．htm l

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)指利用一定的檢測(cè)手段，測(cè)定靜脈血中血紅蛋白(Hb)的氧飽和程度，是反映組織氧合程度、組織灌注水平的指標(biāo)［1－2］。目前ScvO2監(jiān)測(cè)在危重患者治療中已經(jīng)得到越來(lái)越多的應(yīng)用，由于ScvO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管需專(zhuān)業(yè)留置，管腔細(xì)長(zhǎng)，易損壞，如何保證監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行成了護(hù)理難點(diǎn)。2012年9月至2014年5月，本院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)用中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)了98例患者，以此作為研究對(duì)象，對(duì)ScvO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管采取了綜合護(hù)理干預(yù)，收到了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料病例選自2012年9月至2014年5月來(lái)重癥醫(yī)學(xué)科行ScvO2監(jiān)測(cè)的患者98例，其中:男65例，女33例;平均年齡57.3±5.2歲;多發(fā)傷18例，慢性腎衰竭12例，肺心病15例，呼吸衰竭21例，重癥肺炎并發(fā)ARDS17例，休克15例。隨機(jī)將其分成觀察組和對(duì)照組2組，每組各49例。所有病例均行ScvO2監(jiān)測(cè)。2組患者在年齡、性別、疾病及置管評(píng)估上無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1監(jiān)測(cè)方法ScvO2監(jiān)測(cè)采用CeVOX技術(shù)(一種新型光導(dǎo)纖維技術(shù))，將光導(dǎo)纖維探頭插入普通中心靜脈導(dǎo)管的遠(yuǎn)端腔以連續(xù)監(jiān)測(cè)患者ScvO［23］。通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)儀，可動(dòng)態(tài)反映ScvO2、循環(huán)系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)變化，還可監(jiān)測(cè)以容積變化反映的心臟前負(fù)荷以及肺血管通透性的參數(shù)變化［4］。

1.2.2操作方法ScvO2監(jiān)測(cè)需建立一條雙腔中心靜脈(鎖骨下靜脈或者頸內(nèi)靜脈)導(dǎo)管，留置好光導(dǎo)纖維探頭后，將光導(dǎo)纖維線(xiàn)與PICCO監(jiān)護(hù)儀相連，同時(shí)連接好沖洗ScvO2導(dǎo)管的肝素鹽水，每天抽取4次中心靜脈血?dú)夥治鰳?biāo)本進(jìn)行數(shù)據(jù)校準(zhǔn)，以便準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)出一系列具有特殊意義的臨床參數(shù)。

1.2.3護(hù)理方案

1.2.3.1對(duì)照組采用中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理模式，包括置管前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查;準(zhǔn)備加壓袋，肝素鹽水(生理鹽水500mL加肝素50mg)用于沖洗管道;預(yù)防并發(fā)癥如妥善固定導(dǎo)管預(yù)防滑脫，預(yù)防管道堵塞(每小時(shí)滴入肝素鹽水15～30滴以及每次抽血后滴肝素鹽水沖干凈管道等);按時(shí)換藥預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染;以及預(yù)防空氣栓塞等。

1.2.3.2觀察組采用綜合護(hù)理干預(yù)措施。(1)準(zhǔn)備工作:置管前由醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查及評(píng)估后，護(hù)理人員準(zhǔn)備雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管，ScvO2監(jiān)測(cè)裝置1套，PICCO監(jiān)護(hù)儀，沖洗用肝素鹽水(生理鹽水250 mL加肝素25 mg)，輸液管，輸液泵，三通管，肝素帽，局部麻醉藥，消毒物品。(2)置管的配合:護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生擺好患者穿刺體位，必要時(shí)進(jìn)行患者的制動(dòng)及鎮(zhèn)靜工作，提高醫(yī)生置管成功率。穿刺插管過(guò)程中需連續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生停止操作。穿刺后用3M專(zhuān)用敷貼覆蓋穿刺部位，有效固定導(dǎo)管位置，連接ScvO2專(zhuān)用傳感器探頭到PICCO監(jiān)護(hù)儀接口處。(3)沖洗裝置:將配置好的肝素鹽水插入輸液管，連接三通管排盡空氣后再連接至ScvO2導(dǎo)管側(cè)孔。三通管一端接沖洗的肝素鹽水，一端接肝素帽用于采集血?dú)鈽?biāo)本時(shí)使用;嚴(yán)格保持各連接口的緊密性，避免導(dǎo)管脫開(kāi)、漏血、空氣栓塞、血栓、感染的發(fā)生。連接成功后將輸液管裝入輸液泵中持續(xù)泵入肝素鹽水(每小時(shí)3～5 mL)。(4)保持管道通暢:避免導(dǎo)管打折、受壓、扭曲而損壞導(dǎo)線(xiàn);在ScvO2監(jiān)測(cè)過(guò)程中，使用輸液泵持續(xù)泵入肝素鹽水，同時(shí)避免血液反流造成的管道堵塞。在持續(xù)泵入肝素鹽水時(shí)，每天監(jiān)測(cè)凝血功能一次。(5)規(guī)范中心靜脈血?dú)鈽?biāo)本的采集:使用密閉式采血法，即采集血?dú)鈽?biāo)本時(shí)，先用碘伏消毒ScvO2導(dǎo)管處的肝素帽，再用10 mL注射器更換7號(hào)針頭從肝素帽處將含肝素鹽水的血液抽出5～7 mL，最后連接血?dú)忉槼槿? mL血做血?dú)夥治觥Ｃ看纬檠螅皶r(shí)用肝素鹽水5 mL正壓脈沖式?jīng)_管。(6)預(yù)防感染:嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，患者導(dǎo)管置入處每日用茂康碘消毒，每2天更換穿刺點(diǎn)敷貼。三通管及換能器接頭用無(wú)菌治療巾包好，沖洗裝置如肝素鹽水、輸液管、肝素帽等要每日更換、換管時(shí)先用肝素帽將導(dǎo)管側(cè)孔封住，避免空氣進(jìn)入或者反血現(xiàn)象的出現(xiàn)。各班護(hù)士認(rèn)真交接管道情況，觀察穿刺處有無(wú)紅腫、滲血;觀察各管道連接處有無(wú)松動(dòng)、血液反流現(xiàn)象［5］。若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)［6］。

1.3觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括管道堵塞、管道脫出、ScvO2監(jiān)測(cè)探頭折斷、空氣進(jìn)入ScvO2導(dǎo)管、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染。(2)記錄2組患者ScvO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的使用時(shí)間(一般ScvO2導(dǎo)管與PICCO導(dǎo)管留置時(shí)間一致，PICCO導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)10 d［7］)及通暢程度(以回抽有回血、回抽無(wú)回血但沖洗通暢、沖洗有一定阻力、堵塞表示)，當(dāng)沖洗有一定阻力時(shí)建議拔出。(3)記錄經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后的護(hù)士每天(8 h)花費(fèi)在ScvO2導(dǎo)管護(hù)理上的時(shí)間(主要包括管道沖洗時(shí)間，采集2次血液標(biāo)本的時(shí)間)以及每天每個(gè)患者的護(hù)理工作量(主要是導(dǎo)管沖洗次數(shù)，同時(shí)記錄專(zhuān)科醫(yī)生置管時(shí)間，包括患者準(zhǔn)備，物品準(zhǔn)備置穿刺成功連接監(jiān)測(cè)的總時(shí)間)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1　2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組管道堵塞、ScvO2監(jiān)測(cè)探頭折斷、空氣進(jìn)入ScvO2導(dǎo)管、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

2.22組患者ScvO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的使用時(shí)間及通暢程度比較結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2　2組患者ScvO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的使用時(shí)間及通暢程度比較

觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，導(dǎo)管的通暢程度優(yōu)于對(duì)照組。

2.32組ScvO2導(dǎo)管護(hù)理的時(shí)間及護(hù)理工作量比較結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3　2組ScvO2導(dǎo)管護(hù)理的時(shí)間及護(hù)理工作量情況

觀察組患者導(dǎo)管護(hù)理時(shí)間及護(hù)理工作量均少于對(duì)照組。

3　討論

ScvO2監(jiān)測(cè)的技術(shù)具有可操作性，便于持續(xù)觀察患者組織氧合程度、組織灌注水平，操作簡(jiǎn)單、方便，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)的其他數(shù)據(jù)，更有助于患者的臨床治療，已應(yīng)用于越來(lái)越多的臨床領(lǐng)域。PICCO如何得到準(zhǔn)確的臨床監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與護(hù)理人員對(duì)ScvO2導(dǎo)管的維護(hù)，各項(xiàng)護(hù)理操作有密切關(guān)系。以往對(duì)ScvO2導(dǎo)管的維護(hù)，更多地停留在中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)上，對(duì)ScvO2導(dǎo)管護(hù)理存在缺陷，如采用分離式采集中心靜脈血?dú)夥治觯訅捍鼪_洗導(dǎo)管沖洗量不易控制，間斷過(guò)程中容易出現(xiàn)堵管以及未及時(shí)更換沖洗裝置等，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的情況，導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量差等。

我院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)ScvO2導(dǎo)管進(jìn)行了綜合護(hù)理干預(yù):(1)在置管前做好充分的物品準(zhǔn)備，有效配合，為醫(yī)生穿刺節(jié)約時(shí)間;(2)改變沖洗方式，運(yùn)用輸液泵勻速滴注沖洗，避免間斷沖洗過(guò)程中因反血等原因引起的堵管，同時(shí)減少護(hù)士工作時(shí)間及工作量;(3)通過(guò)規(guī)范的密閉式采血，密閉式管道系統(tǒng)，每天更換沖洗裝置，嚴(yán)格交班程序等措施，以減少ScvO2監(jiān)測(cè)探頭折斷、空氣進(jìn)入ScvO2導(dǎo)管、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染并發(fā)癥發(fā)生;(4)有效沖洗是保證管道通暢的關(guān)鍵，因?yàn)镾cvO2導(dǎo)管管道狹長(zhǎng)，感應(yīng)探頭占用了一半的導(dǎo)管內(nèi)徑，利用輸液泵的壓力持續(xù)泵入小劑量肝素鹽水可以有效地使管腔保持通暢，避免間斷沖洗過(guò)程中血液反流造成的管道堵塞，同時(shí)采血后脈沖式?jīng)_管能更有效地沖洗殘余血液，從而能延長(zhǎng)管道留置時(shí)間以及保證通暢程度。改進(jìn)后，患者凝血功能均正常。

綜上所述，規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理管理是ScvO2監(jiān)測(cè)順利進(jìn)行的保障。通過(guò)對(duì)ScvO2監(jiān)測(cè)的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，可避免監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的堵管、感染、空氣栓塞等并發(fā)癥，有效延長(zhǎng)管道的使用時(shí)間，提高醫(yī)生及護(hù)士的工作效率，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，值得在臨床工作中大力推廣。

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R472.9

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10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.029

賴(lài)天為，ltw2lfq@163．com

2014－11－14)