不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預后影響因素研究

王立華，魏 芳，陳海燕，孫桂江，畢學青，姜埃利

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·論著·

不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預后影響因素研究

王立華，魏 芳，陳海燕，孫桂江，畢學青，姜埃利

目的比較選擇動靜脈內瘺與長期導管對維持性血液透析患者心功能的變化，探討預后的影響因素。方法選取2010—2012年于天津醫科大學第二醫院進行維持性血液透析的患者219例為研究對象，根據維持性血液透析采用的血管通路，將患者分為動靜脈內瘺組(109例)和長期導管組(110例)。收集患者一般資料，記錄尿素清除率(Kt/V)，采用超聲心動圖檢查患者左心室功能，記錄兩組患者入組后1年內的死亡情況及死亡原因。結果兩組患者舒張壓(DBP)、血紅蛋白(Hb)水平、原發疾病構成比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組Kt/V比較，差異無統計學意義(P>0.05)。動靜脈內瘺組患者左心室肥厚、收縮功能障礙發生率高于長期導管組(P<0.05)。動靜脈內瘺組心血管事件病死率(4.6%，5/109)與長期導管組(63.6%，7/110)比較，差異無統計學意義(χ2=0.334,P=0.564)。多因素Cox比例風險回歸模型分析顯示，收縮壓〔HR=0.991，95%CI(0.981，0.999)〕、DBP〔HR=0.981，95%CI(0.966，0.988)〕、血鈣〔HR=2.240，95%CI(1.042，6.321)〕、甲狀旁腺激素〔HR=1.004，95%CI(1.001，1.022)〕水平是維持性血液透析患者發生心血管事件死亡的影響因素(P<0.05)。結論通過動靜脈內瘺進行維持性血液透析患者更易發生左心室功能異常，對維持性血液透析患者控制血壓水平、維持正常血鈣水平、降低PTH水平均可能有助于改善長期預后。

血液透析；長期導管；動靜脈內瘺；心室功能，左

王立華，魏芳，陳海燕，等.不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預后影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，19(30)：3681-3684，3690.[www.chinagp.net]

WANG L H,WEI F,CHEN H Y,et al. Analysis of prognostic factors and cardiac function in maintained hemodialysis patients between different vascular access[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3681-3684，3690.

心血管事件是維持性血液透析患者死亡的首要原因[1]。維持性血液透析患者穩定的透析有賴于良好的血管通路，由于心血管系統穩定性及血管條件差異，患者常采用動靜脈內瘺或長期導管作為血管通路。目前，不同類型血管通路對維持性血液透析患者心功能及生存時間影響的相關研究較少。本研究通過分析219例維持性血液透析患者的臨床資料，探討不同類型血管通路對維持性血液透析患者心功能及生存時間的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2010—2012年于天津醫科大學第二醫院進行維持性血液透析的患者219例為研究對象，其中糖尿病腎病85例，慢性腎小球腎炎62例，原發性高血壓38例，成人型多囊腎34例。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)常規進行維持性血液透析治療3個月，已建立血管通路，無明顯水負荷。排除標準：(1)接受過經皮冠狀動脈旁路移植術或冠狀動脈支架植入術以及甲狀旁腺切除術；(2)近3個月內曾發生不良心血管事件；(3)合并腫瘤、嚴重感染、嚴重營養不良以及嚴重肝、肺疾病。根據維持性血液透析采用的血管通路，將患者分為動靜脈內瘺組109例(右前臂動靜脈內瘺47例，左前臂動靜脈內瘺62例)和長期導管組110例(右頸內靜脈長期導管89例，左頸內靜脈長期導管21例)。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集記錄患者性別、年齡、血壓。采集患者空腹靜脈血2 ml，采用全自動生化儀檢測血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血鈣、血磷、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；化學發光法(DPC-Simens Immulite 1000)檢測血甲狀旁腺激素(PTH)及血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平。記錄患者原發疾病及合并疾病。

1.2.2維持性血液透析動靜脈內瘺組患者以前臂頭靜脈和橈動脈進行端側吻合建立動靜脈內瘺；長期導管組患者以右頸內靜脈穿刺置入長期導管。透析機使用費森尤斯4008S型(德國)，透析器選用聚醚砜膜APS15/18，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L。每周進行維持性血液透析3次，4 h/次，血液流速200～300 ml/min，透析液流速500 ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝。尿素清除率(Kt/V)=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R) ×UF/W，其中R為透析前后BUN比值，t為透析時間，UF為超濾量，W為透析后體質量。

1.2.3超聲心動圖檢查采用美國GE17彩色超聲顯像儀，探頭頻率2～4 MHz，測量左心室舒張末期內徑(LVDd)、左心室收縮末期內徑(LVDs)、室間隔厚度(IVSTd)、左心室后壁厚度(LVPWTd)、射血分數(EF)、舒張早期和舒張晚期左房室瓣口最大血流速度之比(E/A)。計算左心室心肌質量(LVM)=0.8×〔1.04×(LVDd+IVSTd+LVPWTd)3-LVDd3〕+0.6，體表面積(BSA)=0.0061×身高+0.0128×體質量-0.15，左心室質量指數(LVMI)=LVM/BSA。LVMI>125 g/m2(男)或120 g/m2(女)判定為左心室肥厚，EF<50%判定為左心室收縮功能障礙，E/A<1.0判定為左心室舒張功能障礙[2]。

1.3預后記錄兩組患者入組1年內的死亡情況及死亡原因。

2　結果

2.1一般資料及Kt/V比較兩組患者舒張壓(DBP)、Hb水平、原發疾病構成比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；余一般資料及Kt/V比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2左心室功能比較動靜脈內瘺組患者左心室肥厚、收縮功能障礙發生率高于長期導管組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者左心室舒張功能障礙發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3病死率比較入組1年內，動靜脈內瘺組死于心力衰竭4例，心律失常1例，惡性腫瘤1例；長期導管組死于導管相關性感染5例，心律失常5例，心力衰竭2例，惡性腫瘤1例，腦出血1例。動靜脈內瘺組心血管事件病死率(4.6%，5/109)與長期導管組(63.6%，7/110)比較，差異無統計學意義(χ2=0.334,P=0.564)。

表1　兩組患者一般資料及Kt/V比較

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，Cr=肌酐，BUN=尿素氮，Alb=清蛋白，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP=超敏C反應蛋白，PTH=甲狀旁腺激素，Hcy=同型半胱氨酸,Kt/V=尿素清除率；a為χ2值

2.4多因素Cox比例風險回歸模型分析以患者一般資料及Kt/V、血管通路類型為自變量，以是否發生心血管事件死亡為因變量進行多因素Cox比例風險回歸模型分析，計量資料賦值為實測值，計數資料賦值見表3。結果顯示，SBP、DBP、血鈣、PTH水平是維持性血液透析患者發生心血管事件死亡的影響因素(P<0.05,見表4)。

表2　兩組患者左心室功能比較〔n(%)〕

表3發生心血管事件死亡影響因素的多因素Cox比例風險回歸模型分析變量賦值表

Table 3Variable assignment of multivariable Cox proportional hazard regression model analysis on influencing factors for cardiovascular mortality

變量賦值性別男=1,女=2糖尿病腎病是=1,否=0慢性腎小球腎炎是=1,否=0成人型多囊腎是=1,否=0原發性高血壓病是=1,否=0冠心病是=1,否=0血管通路動靜脈內瘺=1,長期導管=2發生心血管事件死亡是=1,否=0

表4發生心血管事件死亡影響因素的多因素Cox比例風險回歸模型分析

Table 4Multivariable Cox proportional hazard regression model analysis on influencing factors for cardiovascular mortality

變量b標準誤Waldχ2值P值HR值(95%CI)性別-0.0020.169<0.0010.9990.998(0.717,1.389)年齡-0.0010.0050.0840.7720.999(0.989,1.008)SBP-0.0090.0044.3840.0360.991(0.981,0.999)DBP-0.0190.0085.4880.0190.981(0.966,0.988)Cr0.0010.0010.0100.9201.000(0.999,1.001)BUN-0.0050.0100.2540.6140.995(0.975,1.015)Alb-0.0180.0151.4400.2300.982(0.954,1.011)Hb-0.0050.0110.2000.6550.995(0.983,1.027)血鈣0.8070.2857.9910.0052.240(1.042,6.321)血磷0.0980.1750.3150.5751.103(0.783,1.553)TC0.0550.0630.7690.3811.057(0.934,1.197)TG0.0180.0870.0420.8371.018(0.858,1.208)HDL-C0.0080.1150.0040.9481.008(0.804,1.203)LDL-C-0.0770.0761.0220.3120.926(0.797,1.015)hs-CRP0.0010.0020.0210.8861.000(0.995,1.004)PTH0.0040.0025.9190.0151.004(1.001,1.022)Hcy-0.0030.0070.1820.6690.997(0.983,1.011)糖尿病腎病-0.1660.1651.0140.3140.847(0.612,1.171)慢性腎小球腎炎0.1140.1710.4480.5031.121(0.802,1.567)成人型多囊腎0.0890.2570.1190.7301.093(0.660,1.808)原發性高血壓病-0.0100.2240.0020.9660.991(0.638,1.537)冠心病0.1870.1751.1430.2851.206(0.856,1.699)Kt/V-0.3700.4890.5720.4490.691(0.265,1.801)血管通路0.1940.1721.2810.2581.214(0.868,1.700)

3　討論

隨著維持性血液透析時間的增加，血管通路的建立及維護日益受到重視。血液透析患者血管通路分為動靜脈內瘺和長期導管。2001年，美國腎臟病基金會/改善全球腎臟病預后組織(NKF-K/DOQI)有關血液透析患者血管通路選擇的指南中提出，自體動靜脈內瘺是尿毒癥患者血液透析血管通路的最佳選擇，但也有部分患者因無血管條件而選擇長期導管[3-4]。盡管該指南建議動靜脈內瘺為首選，但長期導管使用率仍以驚人的速度增長[5-6]。本研究中，兩組患者平均年齡為53歲，糖尿病腎病患病率為38.8%(85/219)，冠心病患病率為51.1%(112/219)，提示糖尿病及冠心病可能是導致患者心功能異常的重要因素。

隨著維持性血液透析患者殘余腎功能的下降，紅細胞生成素(EPO)生成量下降。而貧血也是導致左心室肥厚的主要原因之一，當維持性血液透析患者貧血得到糾正后，左心室肥厚可得到部分緩解[7]。本研究發現，動靜脈內瘺組患者Hb水平高于長期導管組患者，考慮與長期導管組患者每次血液透析抽出肝素封管液時損失部分血液有關。

血管通路使用過程中的主要并發癥是心功能異常，表現為左心室肥厚、左心室收縮功能障礙和左心室舒張功能障礙，同時也是維持性血液透析患者死亡的主要原因[8]。并發心血管疾病的終末期腎臟病患者易導致心肌纖維化、心室向心性肥厚或心室離心性肥厚，造成心肌收縮功能下降，出現左心室收縮功能障礙，終末期腎臟病患者左心室肥厚發生率約70%[9]。有研究顯示，維持性血液透析患者長期靜脈回流增加，心輸出量增加，心率增加，外周血管阻力下降，導致心臟擴大和心力衰竭[6，10]。本研究發現，動靜脈內瘺組患者左心室肥厚、收縮功能障礙發生率高于長期導管組，分析原因可能為，動靜脈內瘺組患者建立動靜脈內瘺后心臟負荷增加，促進了左心室肥厚的發生，同時心臟前負荷增加，導致心室彈性張力增加，繼而引起左心室收縮功能障礙。

動靜脈內瘺高血流量導致致命性高輸出量性心力衰竭較為少見，但動靜脈內瘺血流量過大是引起血液透析患者心臟肥大、心力衰竭的重要原因，尤其在左心功能較差、室間隔肥厚患者。故有學者認為，動靜脈內瘺的大小及潛在的器質性心臟病變是發生高輸出量性心力衰竭的決定因素，即其取決于心功能儲備功能與動靜脈內瘺血流量間的平衡[10-11]。相對而言，長期導管患者血管通路對心臟負荷影響程度較低。本研究并未發現兩組患者心血管事件病死率存在差異，然而，長期導管組患者有5例死于導管相關性感染。因此，NKF-K/DOQI指南也指出長期導管作為血管通路的使用率不能超過10%[5]。動靜脈內瘺組患者雖然存在動靜脈內瘺增加心臟負荷的風險，但DBP低于長期導管組，從而抵消了動靜脈內瘺對心臟負荷帶來的影響。

多數尿毒癥患者合并不同程度的心臟疾病,特別是長期腎性高血壓對心功能有明顯損害。PTH作為尿毒癥的心臟毒素,通過一系列復雜機制影響心臟的結構與功能，從而影響心臟的舒張功能以及收縮功能,同時加重或引發高脂血癥及心肌缺血、心血管鈣化等病變。而維持性血液透析患者中血鈣、血磷代謝異常多與PTH導致的繼發性甲狀旁腺功能亢進癥有關[12-13]。也有研究指出，多角度全面干預也可使維持性血液透析患者左心室肥厚減輕，例如通過控制容量負荷、糾正貧血、骨病防治等[6]。本研究通過多因素Cox比例風險回歸模型分析顯示，SBP、DBP、血鈣、PTH水平是維持性血液透析患者心血管疾病死亡的影響因素，與既往文獻報道一致[7]。

目前，臨床需對不同血管通路的維持性血液透析患者心功能評估進行重新審視，特別是已經存在多種并發癥、生存質量較差的患者，其生存期較短，過分強調建立動靜脈內瘺或人造血管移植物可能會進一步增加患者痛苦，增加心臟負荷，從而加大死亡風險[6,9，14]。此時，選擇長期導管作為血管通路更符合患者自身情況[15]。

綜上所述，通過動靜脈內瘺進行維持性血液透析患者更易發生左心室功能異常，對維持性血液透析患者控制血壓水平、維持正常血鈣水平、降低PTH水平均可能有助于改善長期預后。由于本研究樣本量及觀察時間有限，結論尚需大樣本多中心研究進一步驗證。

作者貢獻：王立華、魏芳進行課題設計與實施、資料收集整理、成文并對文章負責；陳海燕、孫桂江、畢學青進行課題設計與實施、評估、資料收集整理；姜埃利進行質量控制及審校。

本文無利益沖突

[1]BINDER H,KURZ T,TESCHNER S,et al.Dealing with prognostic signature instability:a strategy illustrated for cardiovascular events in patients withend-stage renal disease[J].BMC Med Genomics,2016,9(1):43.

[2]DOKAINISH H.Left ventricular diastolic function and dysfunction:central role of echocardiography[J].Glob Cardiol Sci Pract,2015,2015:3.

[3]ASH S R.Advances in tunneled central venous catheters for dialysis:design and performance[J].Semin Dial,2008,21(6):504-515.[4]WISH J B.Vascular access for dialysis in the United States:progress,hurdles,controversies,and the future[J].Semin Dial,2010,23(6):614-618.

[5]CHAN M R.Hemodialysis central venous catheter dysfunction[J].Semin Dial,2008,21(6):516-521.

[6]MACRAE J M,LEVIN A,BELENKIE I.The cardiovascular effects of arteriovenous fistulas in chronic kidney disease:a cause for concern？[J].Semin Dial,2006,19(5):349-352.

[7]WANG A Y,WANG M,WOO J,et al.A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients[J].Kidney Int,2002,62(2):639-647.

[9]CASAGRANDE G,LANZARONE E,MIGLIETTA F,et al.Determination of cardiovascular mechanics evolution in the presence of the arteriovenous fistular[J].ASAIO J,2009,55(5):484-493.

[10]KRISHNASAMY R,HAWLEY C M,STANTON T,et al.Left ventricular global longitudinal strain is associated with cardiovascular risk factors and arterial stiffness in chronic kidney disease[J].BMC Nephrol,2015,16:106.

[11]APOSTOLOU T.Quality of life in the elderly patients on dialysis[J].Int Urol Nephrol,2007,39(2):679-683.

[12]WASSE H,SPECKMAN R A,FRANKENFIELD D L,et al.Predictors of delayed transition from central venous catheter use to permanent vascular access among ESRD patients[J].Am J Kidney Dis，2007,49(2):276-283.

[13]BOSSOLA M,TAZZA L,VULPIO C,et al.Is regression of left ventricular hypertrophy in maintenance hemodialysis patients possible?[J].Semin Dial,2008,21(5):422-430.

[14]BLAKE P G,QUINN R R,OLIVER M J.The risks of vascular access[J].Kidney Int,2012,82(6):623-625.

[15]WIJNEN E,KEUTER X H,PLANKEN N R,et al.The relation between vascular access flow and different types of vascular access with systemic hemodynamics in hemodialysis patients[J].Artif Organs,2005,29(12):960-964.

(本文編輯：吳立波)

Analysis of Prognostic Factors and Cardiac Function in Maintained Hemodialysis Patients between Different Vascular Access

WANGLi-hua,WEIFang,CHENHai-yan,SUNGui-jiang,BIXue-qing,JIANGAi-li.

KidneyDiseaseandBloodPurificationCentre,theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China

Correspondingauthor:JIANGAi-li，KidneyDiseaseandBloodPurificationCentre,theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China；E-mail:aili_j@163.com

ObjectiveTo compare arteriovenous fistula and long-term catheter for maintained hemodialysis patients in terms of patients′cardiac function，and analyse the prognostic factors. MethodsA total of 219 patients who received maintained hemodialysis in the Second Hospital of Tianjin Medical University from 2010 to 2012 were enrolled in this study.Patients were divided into two groups according to vascular access for hemodialysis,arteriovenous fistula group(n=109) and long-term catheter group(n=110).The general data and Kt/V were recorded,echocardiographic assessment of left ventricular function were investigated.The mortality and cause of death were documented with a 1-year follow-up．ResultsThere were statistically significant differences of diastolic blood pressures,hemoglobin,primary disease between the two groups (P<0.05).There was no statistically significant difference of Kt/V between the two groups (P>0.05).The incidences of left ventricular hypertrophy and left ventricular stystolic dysfunction in arteriovenous fistula group were higher than those in long-term catheter group (P<0.05).There was no significant difference of cardiovascular mortality between arteriovenous fistula group(4.6%，5/109) and long-term catheter group (63.6%，7/110；χ2=0.334,P=0.564).Systolic blood pressure〔HR=0.991，95%CI(0.981，0.999)〕,diastolic blood pressure 〔HR=0.981，95%CI(0.966，0.988)〕,serum calcium 〔HR=2.240，95%CI(1.042，6.321)〕 and PTH〔HR=1.004，95%CI(1.001，1.022)〕 were the independent influencing factors of cardiovascular mortality for patients on maintained hemodialysis by Cox proportional hazard regression model analysis.ConclusionMaintained hemodialysis patients with arteriovenous fistula were more susceptible to left ventricular dysfunction.It was important for improving long-term outcomes of patients with maintained hemodialysis to control blood pressure,maintain normal serum calcium and reduce PTH levels.

Hemodialysis；Tunneled cuffed catheter； Arteriovenous fistula；Ventricular function,left

天津市衛生行業2012年重點攻關項目(12KG136)

300211天津市，天津醫科大學第二醫院腎臟病血液凈化科

姜埃利，300211天津市，天津醫科大學第二醫院腎臟病血液凈化科；E-mail:aili_j@163.com

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.008

2016-03-18；

2016-08-19)