北京方莊醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式的效果研究

王 麗，常利杰，吳 浩，劉麗華，于海洋，賈鴻雁，劉新穎，葛彩英

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·論著·

·慢病管理·

北京方莊醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式的效果研究

王 麗，常利杰，吳 浩，劉麗華，于海洋，賈鴻雁，劉新穎，葛彩英

目的評價北京方莊醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式的效果。方法方莊社區衛生服務中心于2014年初推行了醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式。采用系統抽樣方法，抽取2013年10月、2014年10月前來方莊社區衛生服務中心就診的簽約居民為調查對象。2013年10月、2014年10月采用自行設計的調查問卷對簽約居民進行調查，問卷主要內容包括簽約居民的一般情況，簽約居民對門診訪視指導、電話隨訪、健康教育講座的滿意度。兩次均發放問卷200份，均回收有效問卷194份，有效回收率為97.00%。查閱計算機健康檔案數據庫和醫院信息系統(HIS)數據庫，收集醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施前后的全科門診診療人次數和慢病管理資料。結果醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施前后，簽約居民對門診訪視指導、健康教育講座的滿意度間差異均有統計學意義(P<0.05)，對電話隨訪的滿意度間差異無統計學意義(P>0.05)。醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施后較實施前全科門診診療人次數、居民健康檔案活檔數量、家庭醫生式服務簽約慢病戶數、高血壓患者規范管理人數、糖尿病患者規范管理人數的增長率分別為10.68%、17.29%、57.72%、22.10%、70.91%。結論醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式提高了轄區慢病患者規范化管理的數量和質量，鞏固和完善了居民健康檔案，提升了患者滿意度，創新了家庭醫生式服務工作的模式。

家庭醫生式服務；慢性??；疾病管理；社區護士

王麗，常利杰，吳浩，等.北京方莊醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式的效果研究[J].中國全科醫學，2016，19(30)：3722-3725.[www.chinagp.net]

WANG L,CHANG L J,WU H,et al.Effect of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management in Beijing Fangzhuang[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3722-3725.

目前世界上有50多個國家和地區推行家庭醫生服務，其在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[1]。北京市從2011年起，在基層醫療衛生服務機構中啟動了家庭醫生式服務工作。家庭醫生式服務是以社區衛生服務團隊為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下與服務家庭簽訂協議，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理，目的是通過與居民簽約建立相對穩定的自愿服務關系，為簽約居民提供安全、有效、連續、可及的公共衛生和基本醫療服務，從而逐步實現社區首診、分級診療、雙向轉診的有序就醫格局。北京市推行家庭醫生式服務之初，大部分社區衛生服務中心組建了全科醫師、社區護士、防保醫師等組成的家庭醫生式服務團隊，制定了工作制度和工作原則。方莊社區衛生服務中心作為北京市試點，早在2010年就開展了家庭醫生式服務工作，通過積極探索與創新，不斷完善服務模式，在2014年初，本著深化服務內涵、方便簽約居民、提升服務質量、優化服務流程的原則，推行了醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理的家庭醫生式服務模式?！耙粚σ弧庇袃芍睾x：首先，1個家庭醫生式服務團隊是1名全科醫生固定對應1名護士的團隊；其次，社區居民只能和1個這樣的團隊簽約。通過這種模式，可以有效整合社區護理資源，調整社區護理服務內容和范疇，細化社區護士的慢病管理職責，進一步完善家庭醫生式服務模式[2]。本研究評價了方莊社區衛生服務中心醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式的實施效果，以期為該模式的改進和推廣提供依據。

1　對象與方法

1.1研究對象采用系統抽樣方法，抽取2013年10月、2014年10月前來方莊社區衛生服務中心就診的簽約居民為調查對象。納入標準：(1)年齡>18周歲；(2)患有高血壓或糖尿??；(3)具有小學以上文化程度，有一定的溝通交流能力；(4)自愿接受規范化管理并簽訂家庭醫生式服務協議。排除標準：(1)調查期間在方莊轄區居住時間<6個月；(2)合并精神疾病者；(3)妊娠或哺乳者；(4)存在其他失訪情況者。

1.2研究方法

1.2.1問卷調查在查閱文獻和專家咨詢的基礎上自行設計調查問卷。問卷主要內容包括：簽約居民的一般情況；簽約居民對門診訪視指導、電話隨訪、健康教育講座的滿意度，滿意度測量分為滿意、比較滿意、不太滿意、不滿意4個選項，將滿意、比較滿意認定為“滿意”。由協和護理學院經過培訓的學生組成調查小組，分別于2013年10月、2014年10月對簽約居民進行問卷調查。由調查員現場發放問卷并向簽約居民詳細說明調查的目的、意義和要求，填寫完畢并現場收回。兩次均發放問卷200份，均回收有效問卷194份，有效回收率為97.00%。

1.2.2查閱數據庫資料查閱計算機健康檔案數據庫和醫院信息系統(HIS)數據庫，收集醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施前后的數據資料，包括2013年1—10月、2014年1—10月的全科門診診療人次數，2013-10-31、2014-10-31的居民健康檔案活檔數量、家庭醫生式服務簽約慢病戶數、高血壓患者規范管理人數、糖尿病患者規范管理人數。

1.3統計學方法采用EpiData 3.1建立數據庫并進行雙人雙錄入，采用SAS 9.1統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1簽約居民的一般情況2013年10月調查的194例簽約居民中，男105例，女89例；年齡44～89歲，平均年齡66.5歲，<60歲者35例，≥60歲者159例。2014年10月調查的194例簽約居民中，男101例，女93例；年齡46～84歲，平均年齡67.3歲，<60歲者39例，≥60歲者155例。兩組簽約居民的性別、年齡構成比較，差異均無統計學意義(χ2值分別為0.166、0.267，P>0.05)。

2.2醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施前后簽約居民對慢病管理滿意度比較醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施前后，簽約居民對門診訪視指導、健康教育講座的滿意度間差異均有統計學意義(P<0.05)，對電話隨訪的滿意度間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施前后診療人次數和慢病管理情況比較醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施后較實施前全科門診診療人次數、居民健康檔案活檔數量、家庭醫生式服務簽約慢病戶數、高血壓患者規范管理人數、糖尿病患者規范管理人數的增長率分別為10.68%、17.29%、57.72%、22.10%、70.91%(見表2)。

表1醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施前后簽約居民對慢病管理滿意度比較〔n(%)〕

Table 1Comparison of contracted residents′ satisfaction with chronic disease management before and after the implementation of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse"

時間例數門診訪視指導電話隨訪健康教育講座實施前194163(84.02)146(75.26)171(88.14)實施后194179(92.27)155(79.90)189(97.42)χ2值6.3141.20012.471P值0.0180.3300.001

表2醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施前后診療人次數和慢病管理情況比較

Table 2Comparison of person times and management on chronic diseases before and after the implementation of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse"

時間全科門診診療人次數(人次)居民健康檔案活檔數量(份)家庭醫生式服務簽約慢病戶數(戶)高血壓患者規范管理人數(人)糖尿病患者規范管理人數(人)實施前1010758593384871462375實施后11186510079606987254059增長率(%)10.6817.2957.7222.1070.91

3　討論

方莊社區衛生服務中心于2010年成為北京市家庭醫生式服務的首批試點單位，以方莊社區15個居委會為基點建立了15支對應的家庭醫生式服務團隊，將社區老年人、慢病人群等作為簽約重點人群，優先簽訂家庭醫生式服務協議，對簽約家庭的健康狀況進行調查，建立家庭健康檔案。但從實行的總體效果來看也表現出了許多不盡如人意之處，如：團隊職責不夠細化、服務內涵不夠豐富、社區居民參與度不高等。近兩年來，方莊社區衛生服務中心通過積極探索與創新，不斷完善服務模式，取得了良好的效果，并初步形成了“北京市家庭醫生式服務模式(Ⅲ)”[3]，向全市推廣。2014年初，在該模式的基礎上，方莊社區衛生服務中心根據社區居民的不同健康狀況和對社區衛生服務的需要程度，將家庭醫生式服務團隊的組織結構進行調整和細化，調整后的新型團隊由1名全科醫生和1名社區護士搭配形成醫護“一對一”綁定小組，護士除承擔門診常規治療操作、健康教育等工作之外，運用信息化護理健康管理平臺協助簽約醫生針對本團隊簽約居民的健康需求提供相應的健康檔案維護、慢病健康隨訪、個性化健康干預、健康評估等服務，規范管理簽約居民的健康狀況。中心護理部制定出了《方莊社區衛生服務中心慢病管理健康隨訪工作手冊——護理版》，其內容涵蓋家庭醫生式預約就診服務流程、社區護理慢病服務流程、慢病(高血壓/糖尿病)患者社區健康檔案隨訪管理流程、慢病健康管理工作制度與職責、慢病健康管理績效考核標準、電話隨訪工作流程、慢病分級管理的標準、滿意度調查等。這種模式充分發揮了社區護士專業特長，初步建立了社區護士慢病管理工作體系，明確了家庭醫生和社區護士各自承擔的職責，鞏固了醫患之間的朋友式服務關系，確保了簽約服務管理真正落地。

通過2014年1—10月的實踐，與2013年同期數據進行比較，結果顯示：醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施后，簽約居民對慢病健康管理滿意度有了一定程度的提高，尤其體現在門診訪視指導、健康教育講座方面；全科門診診療人次數、居民健康檔案活檔數量、家庭醫生式服務簽約慢病戶數、高血壓患者規范管理人數、糖尿病患者規范管理人數也均有增長。滿意度提升既是慢病規范化管理率提升的結果，又是慢病規范化管理的促進因素，居民滿意才能積極有效地配合團隊的管理，提升慢病規范化管理率[4-5]。在本次調查中，簽約居民對電話隨訪的滿意度均不超過80.00%，而且醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式實施前后無差異。原因除了與近年來社區居民對電話詐騙的警惕性提高有關外，社區護士的電話隨訪技能水平也是電話隨訪滿意度的重要影響因素。電話隨訪是利用通訊工具增加慢病患者與醫護人員接觸的頻率，社區護士可隨時提醒和督促居民遵從慢病干預措施，及時跟蹤疾病的控制和進展情況。電話隨訪中社區護士需要具有良好的語言溝通技巧、語言表達能力，熟悉掌握相關的專業知識并具有豐富的臨床經驗，這提示需要進一步加強社區護士的培訓。本次滿意度調查也存在局限之處，由于一些客觀原因，只調查分析了總體滿意度，沒有對門診訪視指導、電話隨訪、健康教育講座具體步驟的滿意度進行調查分析，導致不容易根據問題所在提出下一步有針對性的改進方法。

方莊社區衛生服務中心建立的醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式最大化地發揮了社區護士的作用，將護士除基本醫療以外的工作擴展到對慢病患者健康管理體系中，提高了轄區慢病患者規范化管理的數量和質量、鞏固和完善了居民健康檔案、提升了患者滿意度，創新了家庭醫生式服務工作的模式，可為國內的家庭醫生式服務發展模式提供參考。

作者貢獻：王麗、常利杰負責論文撰寫；吳浩負責論文撰寫、審核；劉麗華、于海洋、賈鴻雁、劉新穎、葛彩英負責數據收集、整理、分析。

本文無利益沖突。

[1]楊秉輝，祝墡珠.全科醫學導論[M].上海：復旦大學出版社，2006：8-27.

[2]王麗，常利杰，吳浩，等.醫護綁定式團隊中社區護士對慢性病管理的作用[J].中華護理雜志，2015,50(6)：743-747.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.022.

WANG L,CHANG L J，WU H，et al.The role of community nurses in chronic disease management under doctor-nurse binding team service mode[J].Chinese Journal of Nursing，2015，50(6)：743-747.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.022.

[3]北京市衛生和計劃生育委員會.北京市衛生和計劃生育委員會關于印發《完善家庭醫生式服務模式工作方案》的通知[Z].2014.

[4]楊春琴，賀學敏，陳翠萍，等.醫護合作責任制護理模式對社區老年2型糖尿病患者的管理效果研究[J].中國全科醫學，2015，18(31)：3803-3806.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.008.YANG C Q,HE X M,CHEN C P,et al.Effect of physician-nurse collaborative team care mode in the management of elderly patients with type 2 diabetes in community[J].Chinese General Practice，2015，18(31)：3803-3806.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.008.[5]吳志軍，簡偉研.老年慢性病患者社區健康管理服務可獲得性及社會決定因素研究[J].中國全科醫學，2015，18(28)：3469-3472.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.020.

WU Z J,JIAN W Y.Availability of community health management services for elderly patients with chronic diseases and its social determinants[J].Chinese General Practice，2015，18(28)：3469-3472.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.020.

(本文編輯：閆行敏)

Effect of the Binding Mode of "One Patient,One Doctor and One Nurse" for Chronic Disease Management in Beijing Fangzhuang

WANGLi,CHANGLi-jie,WUHao,LIULi-hua,YUHai-yang,JIAHong-yan,LIUXin-ying,GECai-ying.

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation，CapitalMedicalUniversity；FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict,Beijing100078,China

Correspondingauthor：WUHao，SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation，CapitalMedicalUniversity；FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict,Beijing100078,China；E-mail：wushunzhe@sohu.com

ObjectiveTo investigate the effect of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management in Beijing Fangzhuang.MethodsIn 2014,Fangzhuang Community Health Service Center implemented the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management.Using a systematic sampling method,we enrolled contracted residents who received treatment in Fangzhuang Community Health Service Center in October 2013 and October 2014,and conducted surveys on them by a self-designed questionnaire.The content of the questionnaire included general data,and residents′ satisfaction with outpatient visits,telephone follow-up,and lectures on health education.We distributed 200 questionnaires for two times,and collected 194 effective questionnaires with an effective rate of 97.00%.After a review of the databases of health records and hospital information system,we collected the person times of outpatient service and data of chronic disease management before and after the implemented the binding mode of "one patient，one doctor and one nurse".ResultsThere was significant difference in contracted residents′ satisfaction with the guidance during outpatient visits and the lectures on health education (P<0.05) and no significant difference in the satisfaction with telephone follow-up (P>0.05) before and after the implementation of the binding mode of "one patient，one doctor and one nurse".After the implementation of the binding model of "one patient，one doctor and one nurse",the increasing rates of the person times of outpatient service,the number of health records,the number of contracted residents with chronic diseases for each GP,the number of patients with hypertension under standard management,and patients with diabetes under standard management were 10.68%,17.29%,57.72%,22.10% and 70.91% respectively.ConclusionThe binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management has improved the number of residents and quality of standardized chronic disease management,reinforce the health records of residents,improve patients′ satisfaction degree,and bring innovation for the service mode of family doctors.

Family doctor service;Chronic disease;Disease managemnet;Community nurses

首都衛生發展科研專項項目(2014-2-7051)；北京市豐臺區衛生系統科研項目(2014-63；2015-63)；北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養資助項目(2014-3-105；2014-3-106)

100078 北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院，北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心(王麗，吳浩，劉麗華，于海洋，賈鴻雁，劉新穎，葛彩英)；北京市豐臺區南苑社區衛生服務中心(常利杰)

吳浩，100078 北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院，北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心；

E-mail：wushunzhe@sohu.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.017

2016-03-10；

2016-07-11)